合并巨大左心室心脏瓣膜置换术的临床分析

张向立 边涛 张少琼 王立成 李少珂 王海彦

合并巨大左心室心脏瓣膜置换术的临床分析

张向立 边涛 张少琼 王立成 李少珂 王海彦

目的分析合并巨大左心室心脏瓣膜置换术的外科治疗经验，提高瓣膜置换术的疗效。方法对2008年1月至2011年12月实施的67例合并巨大左心室心脏瓣膜置换术的临床资料进行回顾性分析。结果术后发生并发症34例(50.71%)，死亡4例(5.97%)。低心排综合征和恶性心律失常及其所导致的多脏器功能衰竭是合并巨大左心室瓣膜置换术后的主要并发症和死因。结论巨大左心室是影响心脏瓣膜置换术的疗效的重要因素，充分的术前准备，术中良好的心肌保护，恰当的手术处理及严密的术后监护对提高提高巨大左心室心脏瓣膜置换术患者的疗效至关重要。

心脏瓣膜病;巨大左心室;瓣膜置换

合并巨大左心室的心脏瓣膜病是公认的危重心脏瓣膜病，围手术期病死率高达11.1% ～25%［1］。我院2008年1月至2011年12月共对67例合并巨大左心室的心脏瓣膜病患者行瓣膜置换手术，效果良好，现总结报告如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料 本组67例，其中男42例，女25例，年龄29～68(43.1±9.7)岁，体重31～78(48.3±6.7)kg。术前心电图检查提示程度不等的左心室高电压。胸部X线片提示心胸比0.63～0.92。术前超声心动图检查提示:左心室舒张末期内径(LVEDD)70～92mm，左心室收缩末期内径(LVESD)39～75mm，左心室小轴缩短率(FS)0.13～0.42，左心室射血分数(EF)0.28～0.53。术前心功能NYHA分级II级6例，III级41例，IV级 20例。风湿性心脏瓣膜病 48例(71.64%)，退行性心脏瓣膜病8例(11.94%)，先天性心脏瓣膜病6例(8.96%)，感染性心内膜炎5例(7.5%)，其中合并室间隔缺损3例，合并主动脉窦瘤破裂2例。

1.2 方法 全组均经正中开胸全麻体外循环下行人工瓣膜置换术，其中单纯二尖瓣置换9例，二尖瓣置换联合三尖瓣成形16例，单纯主动脉瓣置换12例，主动脉瓣置换联合二尖瓣置换13例，主动脉瓣二尖瓣双瓣置换加三尖瓣成行9例，Bentall术3例，室间隔缺损修补加主动脉置换3例，主动脉窦瘤破裂修补加主动脉瓣置换2例，术中同期射频消融治疗房颤8例。体外循环采用中度血液稀释(HCT0.20～0.25)，中度低温(26℃ ～31℃)，均使用膜式氧合器，术中52例使用改良超滤技术。心肌保护采用主动脉根部4:1含钾温血停跳液灌注，心包腔内置冰屑降低局部心肌代谢。二尖瓣及主动脉瓣置换均采用间断褥式缝合，5例保留二尖瓣全瓣结构，21例保留二尖瓣后瓣结构，主动脉瓣置换行主动脉瓣根部扩大4例，合并中重度三尖瓣关闭不全行Devega法三尖瓣环环缩术20例，三尖瓣放置人工瓣环5例。8例射频消融均在并行循环时及阻断主动脉后进行。术中39例开放主动脉阻断后自动复跳，余均除颤后复跳。术中常规放置右心室表面临时起搏导线，术后心率维持在70～100次/min。本组体外循环时间58～216(96±37)min，主动脉阻断时间32～141(64±32)min。

2 结果

本组死亡4例(5.97%)，1例不能脱离体外循环机术中死亡，2例死于多脏器功能衰竭，1例术后第7天突发室颤，抢救无效死亡。术后出现阵发性室上性心动过速6例，低心排血量综合征8例，室颤5例，呼吸功能衰竭6例，肾功能衰竭2例，多脏器功能衰竭2例。心脏压塞2次开胸止血3例。存活63例术后心功能明显改善，术后6个月恢复至级心功能15例、级心功能43例，级心功能5例。术后左心室收缩期及舒张期内径逐渐缩小，术后2年内60例(95%)可恢复至正常范围。

3 讨论

随着心脏外科、麻醉、体外循环及监护技术的不断提高，心脏瓣膜置换术的死亡率逐年降低，但是伴有巨大左心室的瓣膜病患者，其手术并发症和死亡率仍很高。对这类患者实施手术治疗时，积极充分的术前准备、良好的心肌保护、合理的手术方式选择及严密的术后监护对减少并发症和死亡率至关重要。

3．1 积极术前准备 术前常规行强心、利尿、扩血管药物应用治疗，积极改善心功能，静脉应用极化液营养心肌治疗。血清钾保持在4.5～5.0mmol/L之间，改善全身营养状况，纠正负氮平衡。伴巨大左心室的心脏瓣膜病原则上应在其左心功能明显恶化前尽早手术。如术前心功能达Ⅳ级，伴其他脏器功能不全，先行内科治疗，心功能及其他脏器功能改善后再择期手术。一般认为术前心功能纠正至Ⅱ～Ⅲ级，手术危险性可降低［2］。

3．2 加强术中心肌保护 良好心肌保护是伴巨大左心室心脏瓣瓣置换术成功的关键因素之一。我们常规采用4:1温血含钾停跳液经主动脉根部顺行或经冠状窦逆行灌注，较以往采用冷晶体含钾液而言，降低了术后室性心律失常及低心排血量综合征的发生率。术中心表常规放置冰屑降温，以降低局部心肌耗氧。对心肌肥厚者适当增加灌注液量以增加肥厚心肌对缺氧的耐受力。术中保持有效充分的左心引流，以防心室过度膨胀导致心肌损伤。

3．3 完善术中处理 合并巨大左心室的心脏瓣膜病患者的心脏功能处于Frank-Starling曲线的右侧，巨大左心室长期处于高前负荷状态，心肌扩张肥厚与纤维化，肌小节异长调节储备功能明显下降，心肌收缩功能严重损害，因此尽量选择对左心功能影响小的手术方式，以保护左心功能。在行二尖瓣置换时，要尽可能保留二尖瓣后瓣及乳头肌等瓣下结构，保护其对瓣叶的牵拉作用，从而可改善术后左心室的收缩功能［3，4］，二尖瓣关闭不全的病例，二尖瓣置换术多能保留全部瓣下结构，而二尖瓣严重狭窄、瓣下结构病变严重的病例，不强求保留全部瓣下结构，多主张保留后瓣叶的结构［5］。主动脉瓣置换时，尽可能选用较大型号瓣膜，以减少术后左心室的后负荷，有利于左心功能的恢复，如主动脉瓣环较小，积极行瓣环拓宽术，以植入与患者体重及体表面积匹配的瓣膜。对合并房颤患者，尽可能行术中同期房颤射频消融术，对于维持围术期心功能非常重要，减少远期动脉栓塞的可能，本组8例射频消融患者，术后6例长期维持窦性心律，术后血管活性药物应用较少。术毕应常规安置右室心外膜起搏导线，以便术后调控心率。

3．4 术后严密监护 巨大左心室患者术前心功能受损较重，术后易出现低心排及心律失常，术毕常规应用多巴酚丁胺或肾上腺素等药物增强心肌收缩力，应用硝普钠或硝酸甘油等药物降低心脏后负荷。术后早期因外周阻力较高，血压可能接近正常或偏高，随着体温恢复及扩血管药物应用，血容量相对不足，血压会下降。因此，术后早期要严密监测心率和血压变化，及时补液治疗。巨大左心室患者瓣膜置换术后心律失常发生率高，有报道高达40%，是影响手术效果甚至造成死亡的重要原因之一［6，7］。如不及时发现和处理，可导致致死性后果。本组患者术后出现室颤5例，其中2例经应用可达龙后转复，2例除颤后转复，1例经除颤反复室颤，抢救无效死亡。电解质失衡是造成心律失常的主要原因之一，术后应根据尿量化验结果及时补充电解质，维持较高的血钾水平(4．5～5．0mmol/L)，保证充分供氧等均有助于减少术后心律失常的发生。巨大左心室患者肺容积减少，肺顺应性下降，左心房压高造成肺淤血和肺间质水肿，容易引起肺功能衰竭，术后呼吸机辅助时间应适当延长。本组6例术后出现呼吸衰竭，4例及呼吸机辅助3～10d后好转，2例死于多脏器功能衰竭。

［1］ 朱家麟．关于危重心脏瓣膜病诊断标准的探讨．中华外科杂志，1994，32(6):323.

［2］ 郝嘉，肖颖彬，钟前进，等．风湿性心脏病围术期心源性猝死ll例分析．重庆医学。2005，34(12):封底．

［3］ 尚文军，陈国兴，周耀洪，等．合并特别巨大左心室双瓣膜置换手术及围手术期处理．实用医学杂志，2009，25(17):2983-2984．

［4］ Matsumoto Y，Watanable G．Efficacy and safety of on-pump beating heart surgery for valvular disease．The Annals of Thoracic Surgery，2002，74(6):678-683．

［5］ 朱晓东，张宝仁．心脏外科学．北京:人民卫生出社，2007:729.

［6］ 罗立国，景华，胡小南等．重症瓣膜病合并巨大左心室的外科治疗．实用医学杂志，2009，25(12):2019-2021．

［7］ 黄真锋，法宪恩，余海彬等．13例合并巨大左心室的瓣膜病的外科治疗．医学信息(内外科版)，2009，22(1):22-23．

Clinical analyses of cardiovalvular operations in patients with severe dilated left ventricle

ZHANG Xiang-li，BIAO Tao，ZHANGShao-qiong，etal．Deparmentof Cardiovascular Surgery，The Seventh People’s Hospital of Zhengzhou，Zhengzhou 450016，China

ObjectiveTo review our experience of operation for patients with valvular heart disease and giant left ventricle in order to improve the results of valve replacement operation．MethodsSixty-seven patients with giant left ventricle underwent valve replacement operation from January 2008to December 2011were analyzed retrospectively．ResultsThere were 34caseswith early postoperative complications(50．71%)，and 4cases died。mortality was 5．97%．Malignant ventricular arrhythmia and low cardiac output syndrome(LCOS)and multiple organal failure(MOF)were principal complications and obituary causes．ConclusionGiant left ventricle is the key to the effect of valve replacement surgery．And full pre-operation，good myocardial protention，appropriate valve handle during the operation，and the intensive post-operation cares are all essential to successful valve replacement surgeries for patientswith giant left ventricle．

Valvular heart disease;Giant left ventricle;Valve replacement

450016河南省郑州市第七人民医院心外科