中医微创针刀镜在风湿性关节炎中的应用

刘明岭，林昌松，关 彤，刘清平，刘丽娟，雷旭杰，徐 强，张明英

(广州中医药大学第一附属医院风湿病科，广东广州510405)

中医外治法治疗风湿病历史悠久，种类繁多，随着科技的进步、现代医学的发展，中医外治法也有了长足进步。中医微创针刀镜即是其中一典范，它融诊断、治疗于一体，临床应用多年，疗效可靠。笔者采用本技术治疗各类风湿性关节炎多例，现将临床运用体会进行总结报道如下。

1 中医微创针刀镜诊疗技术概要

1.1 定义

中医微创针刀镜检查治疗术是以西医解剖学、手术操作为基础，以中医理论为指导的微创诊疗技术。该技术融合了现代医学的内窥镜、微创外科技术和传统医学的小针刀技术，诊疗过程中在不破坏整体结构的前提下，仅改善微细组织结构，是毫针和常规外科手术无法替代的新技术，可视为传统医学外治法的延伸，具有疏通经脉、开痹消瘀作用。

根据不同病证采取不同的治疗方法，常用术式有摘除术、清创灌洗术、松解术、对口灌注减压术、椎管内外会师减压松解术、微创可视溶盘术等;常用治疗手法有通透剥离法、横向铲剥法、纵向疏通法、纵向推剥法、倒钩法、钳剪法及中药缓释剂置入法等，这些疗法可有效疏导关节内病理产物的壅塞，消除局部炎症。在治疗时除在病变部位进行相应处理外，还需要根据中医辨证论治及针刀理论，循经疏通、松解，将局部治疗与整体治疗相结合、内治与外治相结合。

1.2 特点

①微创操作:中医微创针刀镜在治疗时针对风湿病的特点，切口小于0.5 cm，最多开通2个通道，有时一个利用通道也可完成整个诊疗过程。在治疗过程中通过剥离疏通关节和病变组织及关节腔灌洗，以解除粘连，消除炎症，恢复功能。术中创伤相对较小，术后第二天即可进行功能锻炼。②可视操作:中医微创针刀镜诊疗技术利用影像设备进行可视操作，可明确诊断，清晰辨认组织结构和病变情况，并将异物清除。此法减少了手术的危险性、提高了手术的成功率。③安全操作:中医微创针刀镜诊疗技术采用局部浸润麻醉，创口小，感染机率小。④易学易用:术式相对简单，经多年临床实践已成规范，即使内科医师、中医师经过3个月以内的实践学习即可很快掌握要领。

1.3 适应症

①各种风湿病、关节顽固性肿痛:类风湿性关节炎、强直性脊柱炎、骨性关节炎等。②局部难治性的神经、肌肉、韧带病变:腰椎间盘突出症、肩周炎、痛风性关节炎、化脓性关节炎(关节内清理坏死组织，置管冲洗)、慢性关节炎、银屑病性关节炎等。

2 应用体会

2.1 诊断价值

中医微创针刀镜诊疗技术临床具有重要的检查诊断功能，在可视操作下能直视关节内病变结构，因而具有良好的诊断和评估关节内病变轻重的价值。关节肿痛查因:可疑痛风性关节炎、早期类风湿关节炎、骨性关节炎、是医生在风湿病中常面临的诊断难题。当患者症状不典型，检查化验没有太多依据支持的情况下，以往医生的诊断、治疗多依靠经验和诊断性治疗。现在，笔者采用中医微创针刀镜诊疗技术，在镜下此3种疾病病变结构的表现完全不同，痛风性关节炎可见痛风石沉积于软骨、滑膜、肌腱、关节囊表面，滑膜增生不明显;早期类风湿关节炎则表现为滑膜大量增生、充血，并有血管翳形成;骨性关节炎主要以软骨磨损、缺失，暴露软骨下骨为特点。这也给医生对该类疾病最直观的感受，诊断不再模糊，治疗更有针对性。对于某些关节肿痛患者治疗效果欠佳，医生多可采用本诊疗技术，可在镜下观察关节内情况，了解关节病变情况，可给患者一个明确诊断，做一份更合理的诊治方案，因而对临床诊断解释具重大价值。

例1 患者，女，48岁，2012年3月14日初诊。主诉:反复右膝关节肿痛0.5 a余，加重2 d。现病史:患者于2011年8月始无明显诱因出现右膝关节肿痛、疼痛，下楼困难，活动后加重，无嵌顿、行走困难，无晨僵，曾到当地医院就诊，予消炎镇痛及关节穿刺抽液术等治疗，患者右膝关节肿痛仍反复发作。遂于12月转至另一家医院就诊，查红细胞沉降率(ESR):50 mm/h。风湿病组合II:抗CCP(－)，C－反应蛋白(CRP)正常。右膝MR示:右膝关节滑膜增厚;考虑为右膝关节滑膜炎。予口服莫比可及昆仙胶囊治疗，患者右膝关节肿痛仍反复发作，曾建议患者行关节镜检查，患者及其家属拒绝。于今年1月始转回当地诊所就诊，予中药等治疗，右膝关节肿痛仍反复。2 d前右膝关节肿痛加重，伴屈曲受限，现为求系统诊治，遂来我院就诊，由门诊拟“右膝关节肿痛查因:右膝骨关节炎?”收住我科。检查:右膝关节红肿，局部肤温升高，压痛，右侧浮髌试验(+)，屈曲约70°，摩擦感，双下肢无浮肿。余四肢关节无肿痛。入院诊断:右膝关节肿痛查因:右膝骨关节炎?类风湿关节炎?入院查类风湿因子阴性，ESR 110 mm/h，CRP 97 mg/L，抗 CCP 抗体阴性。为明确诊断，2012年3月16日行中医微创针刀镜检查治疗术，镜下见关节内滑膜大量增生、充血，见血管翳形成，软骨无明显破坏。诊断为早期类风湿关节炎，术中排出大量浓稠关节液，给予反复药水灌洗。药物予塞来昔布、二藤通痹合剂(昆明山海棠、鸡血藤组成)治疗，经治疗右膝关节肿痛明显减轻出院。1个月后复诊，见关节肿痛无明显复发，继续予上述药物治疗。体会:本例患者以单侧膝关节肿痛为主，在外院未确诊，治疗效果欠佳。入我院查风湿各类指标无明显异常，依据临床症状无法确诊。笔者采用中医微创针刀镜诊疗技术，见到关节内类风湿关节炎改变，确诊为本病，按类风湿关节炎治疗后，效果良好。

2.2 治疗价值

在风湿病治疗过程中，经常见到各类疾病导致的单关节肿痛，往往与病情严重、病程漫长、治疗不及时和不规范密切相关。这些病多见于类风湿关节炎、痛风性关节炎、强直性脊柱炎、骨性关节炎等，出现单或双侧膝关节、踝关节肿痛，长期药物、物理治疗效果不佳，对患者活动影响较大。笔者采用中医微创针刀镜诊疗技术，通过松解关节囊，解除粘连、挛缩，反复灌洗，清除局部炎性介质，改善关节内环境等治疗方法，再配合药物注射(香丹注射液为主)活血祛瘀，改善局部血流及内环境，松解粘连，能在短时间内减轻关节肿痛，关节活动功能可得到明显改善，且术后恢复快，不良反应少。笔者采用中医微创针刀镜诊疗技术治疗痛风性关节炎及痛风结节患者，术中可清除较大量的痛风结晶，术后疼痛明显缓解，缩短了住院时间，减少了药物副作用。对于某些类风湿关节炎患者出现的膝关节明显肿痛、活动困难等症状，采用中医微创针刀镜治疗后，肿痛明显减轻，功能恢复得到大大的改善。

例2 患者，女，57岁，2012年5月3日初诊。主诉:反复四肢中小关节对称性肿痛12 a，加重2周。现病史:患者12 a前无明显诱因下出现双手近端指间关节疼痛，在中山附院诊断为类风湿关节炎，具体治疗经过不详。此后曾多次在广州市越秀区中医院、广东省省中医院就诊，先后予泼尼松、骨痛灵、西乐葆、甲钴铵等药物治疗，症状进行性加重，渐累及全身多个中小关节，伴晨僵约1 h。先后于2011年4月、5月在我院入院治疗，期间予美洛昔康、双醋瑞因、通痹灵片、二藤通痹合剂等药物治疗，好转后出院。2012年3月症状加重，遂于越秀区中医院就诊，查风湿三项:类风湿因子:101 IU/mL，CRP 79 mg/L，ESR 122 mm/h。予泼尼松、芬必得、奥美拉唑等药物治疗，无明显好转后出院。现为求进一步治疗由门诊以类风湿关节炎收入我院。入院症见:双侧近端指间关节、掌指关节、腕关节肿痛，双手麻木感，双膝肿痛，右膝明显，活动受限，双下肢后侧牵拉痛，下蹲困难。专科检查:双膝肿胀，压痛，双侧浮髌试验阴性，推髌试验阳性，双膝骨摩擦音阳性。入院诊断为类风湿关节炎。入院后经药物、理疗等治疗11 d，手关节肿痛明显缓解，左膝关节肿痛好转，行走好转，但右膝肿痛较明显，行走时疼痛加重。5月14日右膝行中医微创针刀镜检查治疗术，施术松解关节囊，生理盐水反复灌洗，最后注入香丹注射液，术后肿痛即减轻，行走可。5月16日出院，规律服用抗风湿药物。5月25日来看门诊，喜诉右膝关节活动基本正常了，行走自如。查双膝肿胀不明显，无压痛，局部皮温不高。体会:本例患者有类风湿关节炎多年，经抗风湿药物治疗效果可，但出现单关节顽固性肿痛，药物治疗效果差。经中医微创针刀镜诊疗技术治疗，术中患者诉右膝关节胀痛十分明显，类似针灸“得气”感，术后关节肿痛改善十分明显，局部炎症介质得到消除，关节内环境得到改善。且患者规律服用抗风湿药物，获得满意疗效，这也是中医微创针刀镜诊疗技术发挥远期疗效的重要因素。

3 小结

风湿病提倡内治与外治相结合，中医微创针刀镜诊疗技术是外治法中极有价值的一种外治法，不仅可以辅助临床医师诊断疾病、评估病情，还有重要的治疗价值，解决了既往对顽固性关节肿痛束手无策的难题。该技术相对关节镜来讲，具有简单易学、操作简便，创伤小、恢复快、费用低、疗效好的优点，在医学领域中应得到不断发扬、挖掘并加以提高。