温胆汤合升降散加减治疗糖尿病40 例

陈 芳，刘爱华

(1．河南中医学院2010 级硕士研究生，河南 郑州450008; 2．河南省中医院干部病房，河南 郑州450002)

糖尿病属中医学“消渴”范畴，“阴虚燥热”为其基本病机。然随着环境、生活方式的改变，世人痰热内蕴、气滞胆郁之证多发［1］。2011 年8 月—2012 年4 月，笔者采用温胆汤合升降散加减治疗糖尿病40 例，总结报道如下。

1 一般资料

选取本院门诊糖尿病患者40 例，其中男22 人，女18 人;年龄35～55 岁;病程1～10 a。辨证属痰热内蕴、气滞胆郁证。

2 诊断标准

按照《2012 年ADA 糖尿病诊疗指南(一)》［2］标准。糖化血红蛋白(A1C)≥6．5%。试验应使用经过NGSP 认证，且由DCCT 试验标化的方法在实验室测 定 或FPG ≥1．26 g/L(7．0 mmol/L)。空腹是指 禁食至少8 h 或OGTT 2 h PG ≥2 g/L(11．1 mmol/L)。试验应按照世界卫生组织(WHO)的标准进行，采用75 g 无水葡萄糖溶于水中作为糖负荷或患者有高血糖症状或高血糖危象，随机血糖≥2 g/L(11．1 mmol/L)。若没有明确的高血糖，标准应通过重复检测来确定诊断。

3 治疗方法

在运用西药降糖的基础上加服温胆汤合升降散加减，药物组成:半夏9 g，竹茹9 g，枳实9 g，陈皮15 g，茯苓15 g，甘草6 g，制大黄6 g，姜黄6 g，蝉蜕6 g，炒僵蚕10 g。1 d 1 剂，水煎400 mL，分2 次温服。方药1 周调整1 次，1 个月为1 个疗程。

4 结 果

显效28 例，有效8 例，无效4 例，有效率占90．0%。

5 病案举例

例1 患者，男，39 岁，2011 年8 月23 日初诊。主诉:发现血糖升高1 a 余。现病史:患者1 a 前体检发现血糖升高，时测FBG 10 mmol/L，未做治疗。3 个月前出现口干渴多饮症状，3 h 内饮水量750 mL，近几日自测血糖:早餐前10．1 mmol/L，晚餐后2 h 9．5 mmol/L，服用达美康和二甲双胍血糖控制欠佳，前来就诊。症见:神志清，精神可，情绪稳定，口干渴多饮，多食易饥，右手麻木，双侧膝关节酸软无力，小腹憋胀手掌红，手心汗出，纳眠可，二便调，舌质暗红，苔薄白，脉弦滑。既往有脂肪肝病史6 a，高脂血症6 a，颈椎病病史2 a(第6 颈椎增生)。辅助检查示:BP 110/75 mm Hg (1 mm Hg =0．133 kPa);肝 功 正 常;TG 3．41 mmol/L，LDL 3．6 mmol/L，BMI 28。彩超检查示:中度脂肪肝，胆囊结石。西医诊断:①2 型糖尿病;②中度脂肪肝;③胆结石;④肥胖症。中医诊断:消渴病，属肝胆郁热、血瘀痰浊证。治宜清肝利胆、涤痰逐瘀，处方:胆南星6 g，黄芩、黄连各9 g，枳壳12 g，白僵蚕10 g，蝉蜕6 g，制大黄15 g，姜黄6 g，葛根24 g，天花粉30 g，泽泻15 g，赤芍24 g，柴胡15 g，郁金15 g，鸡内金10 g，金钱草30 g，夏枯草15 g，鬼箭羽30 g，绞股蓝30 g。水煎服，1 d 1 剂。同时口服盐酸二甲双胍片(由中美上海施贵宝生产，国药准字H20023371)，1 片/次，1 次/d，口服;泰脂安胶囊(由三九黄石制药厂生产，国药准字 Z0000115)4 粒/次，3 次/d，口服。上方服药7 剂后，血糖较前下降，空腹在8～8．8 mmol/L，小腹憋胀症状消失，多食易饥症状较前改善，仍诉口干渴多饮，右手麻木，双膝酸软无力，纳眠可，二便调;舌质红，苔薄白，脉弦滑。守上方去绞股蓝，将制大黄改为6 g，加太子参15 g、沙参20 g、玄参30 g、槐米10 g、车前草30 g 以增强益气养阴生津之功。继服7 剂后，患者多食易饥、口干渴多饮症状明显改善，复查血糖为7．0 mmol/L，舌质转淡，脉弦滑。上方不变加山药30 g、红花20 g、丹参30 g、怀牛膝20 g、穿山甲5 g，共服10 剂，泛水丸，每次8 g，每日3 次，口服;并以二甲双胍片1 片/次，2 次/d，巩固善后。

例2 患者，男，42 岁，2012 年2 月13 日初诊。主诉:发现血糖升高4 a 余。现病史:患者4 a 前体检发现血糖升高，时测FBG:13．8 mmol/L，未做系统治疗，前来就诊。症见:神志清，精神可，面色晦暗，形体肥胖，口干，口苦，身困乏力，纳眠可，大便黏滞不爽，小便可，舌质淡暗，舌体瘦小，边有齿痕，苔黄腻，水滑，脉沉弦。辅助检查示:BP 100 /80 mm Hg，ALT 47．70，TG 5．46，尿糖(+)，HGB 169。心电图检查示:Ⅲ导联QS 波。彩超检查示:中度脂肪肝，胆囊息肉样病变。B 超检查示:前列腺体积增大。糖化血红蛋白:10．5%。西医诊断:①2 型糖尿病;②高脂血症;③中度脂肪肝;④胆囊息肉;⑤前列腺增生。中医诊断为:消渴，辨证为肝胆郁热、血瘀痰浊。治宜清肝利胆、涤痰逐瘀，处方:胆南星6 g，半夏9 g，枳实10 g，竹茹12 g，黄连6 g，白僵蚕10 g，蝉蜕6 g，姜黄6 g，生大黄10 g，天竹黄15 g，葛根24 g，桃仁15 g，红花20 g，赤芍24 g，川芎15 g，丹参30 g，泽泻15 g，垂盆草30 g。同时配合二甲双胍片，1 片/次，2 次/d，控制饮食，适当运动。服药14 剂后血糖明显降低，复查FBG:6．9 mmol/L，口干、口苦、身困乏力症状较前减轻，服药2～3 d 后大便每日2～3 次，后每日1 次，质正常，舌质淡暗，舌体瘦小，边有齿痕，苔黄腻，较前变薄。上方不变，配合二甲双胍片1 片/次，2 次/d，巩固善后。

6 讨 论

《成方便读》云:“夫人之六腑，皆泻而不藏，惟胆为清净之腑，无出无入，寄附于肝，又与肝相为表里。肝藏魂，夜卧则魂归于肝，胆有邪，岂有不波及肝哉。且胆为甲木，其象应春，今胆虚则不能遂其生长发陈之令，于是土不能得木而达也，土不达则痰涎易生。”痰涎日久，郁积中焦，清气不升，浊气不降，蕴积化热，故发为“消渴”。当今社会，是人平素饮食不节，起居无常，情志不舒，易引气滞胆郁，痰热互结，然消渴多发，治疗当以和胃利胆，清热化痰，升清降浊为主。

温胆汤一方出自宋代永嘉学派创始人陈无择的《三因极一病证方论》，由半夏、竹茹、枳实、陈皮、茯苓、甘草组成，具有理气化痰、和胃利胆之功。半夏为君，味辛温，燥湿化痰，和胃止呕;臣以竹茹，取其甘而微寒，清热化痰，除烦止呕。半夏与竹茹相伍，一温一凉，化痰和胃，止呕除烦之功备。陈皮辛苦温，理气行滞，燥湿化痰;枳实辛苦微寒，降气导滞，消痰除痞。陈皮与枳实相合，亦为一温一凉，而理气化痰之力大增。佐以茯苓，健脾渗湿，以杜生痰之源;以甘草为使，调和诸药。升降散一方出自清代温病学家杨栗山的《伤寒瘟疫条辨》，由僵蚕、蝉蜕、姜黄、大黄组成，具有辛凉宣泄、表里双解、升清降浊、调畅气机、化瘀导滞之功。僵蚕为君，味辛气薄，苦燥恶湿，故能祛风除湿化痰;蝉蜕为臣，甘寒无毒，质轻则升，能祛风清热。僵蚕、蝉蜕皆升浮之品，纯走气分，旨在升发三阳之气。姜黄、大黄皆苦寒沉降之品，既走气分，又走血分，二药相配旨在降泄中焦之浊。临证用药时可灵活加减，若口苦、口干甚者，可加郁金、夏枯草、天花粉以疏肝解郁、清心利胆、养阴生津;失眠者，加远志、夜交藤、合欢皮以宁心安神;眩晕头痛者，加天麻、钩藤、川芎以平肝熄风，活血止痛;心烦甚者，加黄连、山栀、豆豉以清热除烦。

历代医家运用温胆汤加减治疗痰热内蕴、胆胃不和之消渴由来已久，然若能在温胆汤基础上合升降散加减，以求清热化痰、和胃利胆、升清降浊、化瘀导滞之功兼备，则内外通和，阳升阴降，气机调畅，诸证皆除也。

此类患者“三多一少”症状并不明显，多是在体检时发现血糖升高，伴见有胆囊病变(胆结石、胆囊壁毛糙、胆囊息肉样改变、胆切除术后等)，以及高脂血症、轻中度脂肪肝等。而此时距离糖尿病发病也许已有数年，多考虑中西医结合，多病种同治，以期最佳效验。

［1］杨玉莲，孙新宇．黄连温胆汤加味治疗肥胖型消渴30 例［J］．中医研究，2007，20(4):48－49．

［2］庄稼英．2012 年ADA 糖尿病诊疗指南(一)［J］．糖尿病天地:临床，2012，6(2):56－62．