采用《武威汉代医简》中古方辨证治疗痛风性关节炎*

田雪梅，王海东

(甘肃省中医院风湿骨病科，甘肃兰州730050)

痛风是一种嘌呤代谢紊乱的遗传性疾病，是尿酸盐沉积在关节囊、滑囊、软骨、骨质、肾脏、皮下，及其他组织中引起相应的病损和炎性反应的一种疾病，以血中尿酸盐增高为其特点［1］，进食高嘌呤食物、药物、创伤、寒冷等均为诱发因素。该病好发于30～50岁的男性，典型的痛风性关节炎，起病急骤，多在夜间发作，突然出现关节红、肿、热、痛，关节活动受限，70%是以第一跖趾关节为首发部位。西医急性期采用秋水仙碱和非甾类抗炎止痛药物对症治疗，缓解期运用别嘌呤醇和苯溴马龙等降尿酸药物治疗，药物的副作用较大，患者经常不能耐受。中医药在治疗痛风性关节炎有较明显的临床疗效，笔者采用武威汉代医简所载古方治疗痛风性关节炎临床疗效显著，现介绍如下，以供同道参考。

1 病案举例

例1 患者，男，30岁，2010年3月14日初诊。主诉:右足踝肿痛反复发作2个月。患者于2个月前运动后出现右足踝肿痛，考虑为运动损伤所致，局部采用外用膏药消肿止痛，疼痛渐缓解，未行进一步诊治，病情反复，服用抗炎止痛药后疼痛缓解，停药后反复。为进一步治疗，遂到本科就诊。症见:右踝关节红肿，压痛明显，行走时疼痛加重，小便黄赤，大便干结，舌红，苔黄厚，脉滑数。血尿酸检查示:578 mmol/L。行右足踝关节彩超示:右踝关节处大量尿酸盐沉积。西医诊断:痛风性关节炎。中医诊断:痹病，湿热阻络证。治宜清热利湿、通络止痛，给予清热逐风方。药物组成:苦参10 g，生石膏30 g，麻黄6 g，大黄10 g，附片3 g。水煎至50 mL，每日3次。同时给予清热逐风膏外敷(此膏药为上方粉碎成细末后，用水和蜂蜜按一定比例调制而成)，取适量膏药涂抹于肿胀的关节，厚度以一个硬币厚薄为宜，外用医用绷带固定，1 d更换1次。建议低嘌呤饮食，加大饮水量，减少负重运动。1周后复诊，患者局部红肿已消退，疼痛明显减轻，活动自如。

按 急性痛风性关节炎临床多属湿热阻络，治以清热利湿、通络止痛为法。痹证之热非实热大热，究其病因仍以感受风寒湿邪为主，因此，一味单纯清热，并非热清病愈，故少佐温热之品;但其药味要少，药量要轻，总以清热为主，且在郁热得清后，继以温经通络之剂，疗效更为彻底。

例2 患者，男，32岁，2010年8月22日初诊。主诉:左足第一跖趾关节肿痛反复发作10余a。患者2 a前出现右手中指关节肿痛，服用非甾体类药物可缓解，未行相关诊治，局部色暗红，活动轻度受限，病情时有反复，无明显晨僵，喜温恶冷，小便清长，大便溏薄，舌淡红或淡胖，脉弦紧，服用抗炎止痛药病情改善欠佳，遂到当地某医院就诊，行手关节拍片示:右手中指远端骨质破坏，考虑为骨髓炎，遂行清创术，切开后排出大量结晶样物质，现患者已手术后1个月，左手中指伤口仍未愈合，前来就诊。血尿酸检查示:586 mmol/L。仔细阅片，右手中指骨质呈穿凿样破坏，局部彩超提示:尿酸盐沉积，局部骨皮质不连续，符合痛风性关节炎改变。西医诊断:痛风性关节炎。中医诊断:痹病，属寒湿阻络型。给予祛寒逐风方，药物组成:黑附片20 g(先煎)，制川乌10 g(先煎)，川椒 10 g，细辛 10 g，泽泻 20 g，白术 20 g。水煎，分2次口服，1 d 1剂。同时给予局部外敷祛寒逐风膏(此膏药为上方粉碎成细末后，用水和蜂蜜按一定比例调制而成)，取适量膏药涂抹于肿胀的关节，厚度以一个硬币厚薄为宜，外用医用绷带固定，1 d更换1次。局部配合微波治疗，1次/d，建议低嘌呤饮食，注意保暖。1周后，患者关节疼痛明显缓解，伤口处分泌物明显减少。

按 本案病寒湿阻络之痹症，运用祛寒逐风方口服配合祛寒逐风膏外敷，服药7剂后，病情明显改善。笔者认为，痹证之寒证，寒痛彻骨，机制为寒瘀交结，阻碍阳气，阳气不得外达，故非大辛大热之品不能解其寒，故方中以黑附片为君药，祛筋骨之沉寒积冷。

例3 患者，男，54岁，2009年10月6日初诊。主诉:无明显诱因，全身各关节疼痛加重2个月，疼痛固定。患者有痛风病史20余a，全身多关节痛风石形成，尤以双膝关节为重，功能受限明显，关节疼痛反复发作，时轻时重，每次发病自服秋水仙碱或抗炎止痛药可稍缓解。2个月前无明显诱因出现全身各关节疼痛加重，疼痛固定，关节处见大量痛风石，关节畸形，局部皮肤色暗，伴腰膝酸软，五心烦热，潮热盗汗，舌质暗，苔白，脉沉细。体格检查:全身多关节痛风石形成，双膝关节肿胀，关节压痛，活动受限，拄拐缓慢行走。西医诊断:痛风性关节炎。中医诊断:痹病，属肝肾不足，痰瘀痹阻证。治宜补益肝肾、化痰通络，给予五劳七损方加瘀方加减。五劳七损方组成:桔梗 10 g，牛膝 15 g，川续断 10 g，防风10 g，远志 10 g，杜仲10 g，赤石脂15 g，山茱萸10 g，肉苁蓉 10 g，熟地黄 10 g，山药 10 g，桑寄生 15 g，附片10 g(先煎)。瘀方组成:当归10 g，川芎10 g，牡丹皮 10 g，漏芦 10 g，桂枝15 g，蜀椒10 g，虫5 g。水煎，分2次口服，1 d 1剂。关节局部肿胀发热，故局部外敷清热逐风膏(此膏药为清热在逐风方诸药粉碎成细末后，用水和蜂蜜按一定比例调制而成)，取适量膏药涂抹于肿胀的关节，厚度以一个硬币厚薄为宜，外用医用绷带固定，1 d更换1次。经治疗后，关节肿胀疼痛逐渐减轻，配合小针刀局部松解改善关节功能。

按 久痹必瘀，久痹必虚，痛风的急性期、早期以湿热为主，晚期则以肝肾不足、痰瘀内阻为主，故治疗以补益肝肾、化痰通瘀为主。

2 讨论

痛风性关节炎发病率逐年增加，且发病年龄越来越小，痛风失治误治的病例随处可见，痛风性肾病、痛风造成的关节功能障碍的患者越来越多，患者生活质量下降，同时家庭及社会的经济负担加重，寻求一种有效、副作用小的治疗方法有着深远的意义。痛风属中医学“痹证”“历节”“脚气”范畴。《丹溪心法·痛风》曰:“昼静而夜发，发时痛处赤肿灼热……先清其火而后调其气血。”临床辨证多属湿热阻络，中后期痰瘀互结，肝肾不足，寒湿阻络。笔者主要采用出自武威汉代医简的4个方剂从寒、热、瘀、虚4方面治疗痛风性关节炎。

2.1 清热逐风方

清热逐风方医简名为治鲁氏清行解腹方［2］，简曰:“治鲁氏清行解腹方麻黄卅分大黄十五分厚朴石膏苦参各六分乌喙付子各二分，凡七物皆并冶合和以方寸匕一饮之良甚皆愈伤寒逐风。”以苦参、大黄等为君药，乌头、附子为臣药。苦参苦寒，能利小便而清湿热;大黄苦寒，能通大便而泻热攻积，二药协同，通利大小便而使湿热同除;乌头、附子之性一刚一柔，刚柔相济，共奏散寒除湿、温阳通经之效，主治湿热证型的痛风。

2.2 祛寒逐风方

祛寒逐风方医简名曰伤寒逐风方［3］，简曰:“治伤寒遂风方付子三分蜀椒三分泽舄五分乌喙三分细辛五分术五分凡五物皆冶合方寸匕酒饮日三饮。”方中除运用祛风散寒、温经通络之附子、蜀椒、乌喙、细辛之外，还用了泽泻，功在利湿消肿，可谓用药之妙，主治寒湿阻络证型的痛风。

2.3 瘀方

瘀方为化痰祛瘀的代表方［4］。简曰:“庐二分桂二分蜀椒一分瘀方乾当归二分弓穷二分牡丹二分。”具有散寒化瘀、通络止痛之功。方中当归甘辛性温，补血、活血通补兼施;川芎辛温，通利散瘀，善于走散;牡丹皮辛苦微寒，清热凉血，活血消瘀;漏芦苦能下泻，咸能软坚;桂枝温通脉络，通阳化气;蜀椒辛而大热，温中散寒，除湿止痹症迁延不愈，无论风、寒、湿、热之邪或正气虚弱，均可导致血瘀的产生。气血津液运行不畅，日久瘀阻于络，津凝为痰，痰瘀痹阻。《类证治裁》言:“痹久必有湿痰败血瘀滞经络。”故见关节肿大，甚至强直畸形、屈伸不利，治宜化痰祛瘀、搜风通络。

2.4 五劳七损方

五劳七损方是以补肾为主，治疗肝肾不足所致疾病的代表方［5］。简曰:“治男子有七疾方何谓七疾一曰阴寒二曰阴赓三曰苦衰四曰精失五曰精少六曰橐下养湿。”又曰:“治之方活楼根十分天雄五分牛膝四分续断四分五昌蒲二分凡六物皆并治合和以方寸匕一为后饭愈。”本方以牛膝、续断、乌头补益肝肾，配以瓜蒌根、石菖蒲豁痰、理气，以调畅气机。《金匮要略》在论述历节病(痹证)的成因时指出:“寸口脉沉而弱，沉即主骨，弱即主筋，沉即为肾，弱即为肝。汗出入水中，如水伤心，历节黄汗出，故日历节。”说明肝肾亏虚、水湿浸渍、伤及血脉、留滞关节是历节病的主要病因病机，其中以肝肾亏虚为病之本，寒湿内浸为病之标。医简中所载“五劳七损方”中晚期的痹证均有不同程度的肝肾不足，治当以扶正祛邪、益肾通督为主。

［1］蒋明.中华风湿病学［M］.北京:华夏出版社，2004.

［2］王海东，王智明，田雪梅.运用武威汉代医简“治鲁氏清行解腹方”治疗风湿病体会［J］.中医研究，2010，23(3):52－54.

［3］田雪梅.武威汉代医简辨证治痹思想探析［J］.中医研究，2011，24(8):69 －71.

［4］田雪梅，王智明.《武威汉代医简》之瘀方治疗类风湿性关节炎80例临床分析［J］.中医研究，2009，22(9):23－24.

［5］王智明，吴燕，田雪梅，等.运用武威汉代医简“治东海白水候所凑方”治疗风湿体会［J］.中国民族民间医药，2010，19(10):239 －240.