CT引导下脑内血肿穿刺引流术治疗基底节区脑出血疗效分析

汤永洋

泰山医学院附属新泰医院神经外科 新泰 271200

随着我国人民的物质生活水平的提高和老龄化社会的到来，高血压脑出血的发病率日益上升，高达（50.6～80.7）／10万［1］，且病死率和病残率均很高，为我国人口死亡的三大主要疾病之一。脑出血多数是由高血压并脑小动脉病变在血压骤升时发生，出血部位多位于大脑半球深部基底神经节，因此，基底节区脑出血最为常见，也是脑血管病中致死和致残比较高的疾病之一，占脑卒中的21%～48%［2］，严重威胁了高血压患者的健康。近年来，我科2006－01—2011－01采用CT引导下脑内血肿穿刺外引流术治疗中度基底节区脑出血120例，效果满意，现报告如下。

1 资料与方法

1.1一般资料120例患者均符合1995年第4届全国脑血管病会议制定的高血压脑出血诊断标准。既往均有高血压史且均经头颅CT确诊为基底节区脑出血。纳入标准：（1）根据多田公式计算出血量为20～80mL；（2）GCS评分8～11分，瞳孔大小及光发射正常，对侧肢体肌力下降达0～3级；（3）排除外伤、肿瘤、血管畸形、动脉瘤破裂等其他原因引起的出血。（4）治疗过程完整，术后自动出院患者排除。男99例，女21例；年龄50～82岁；临床表现（除对侧肢体偏瘫外）：头痛伴恶心呕吐98例，失语50例，大小便失禁46例，意识清楚28例，意识模糊92例。出血部位：壳核出血11例，尾状核出血20例，内囊49例，外囊40例。手术时间6～24h。术前查血常规、血栓常规均无明显异常。

1.2手术方法手术在CT室进行，患者仰卧位，烦躁者可静脉注射地西泮或静滴冬眠合剂以保持患者安静、头部不动。依据原CT片血肿最大层面估计额部穿刺点并在头皮上做标记，CT扫描确定为最佳穿刺点，标记经过此点的CT扫描平面，确定穿刺深度和角度，消毒铺巾，穿刺点麻醉后，自穿刺点做0.5cm切口，手钻或电钻颅骨打孔，手锥刺破硬膜，穿刺口留置固定缝线，用带针芯的硅胶穿刺引流管按预定角度和深度进行穿刺，将引流管置入，拔出针芯，CT扫描确定位置满意，固定引流管，连接三通阀及引流器，包扎后回病房引流。一般不立即行血肿抽吸，血肿较大、中线受压明显者可行抽吸，但抽吸量不可过大，抽吸过程中若发现活动性出血，可向血肿腔内注入0.5‰去甲肾上腺素或蛇凝血素酶（立止血）冰盐水稀释止血。血肿已液化者自行排出，无液化者待术后3h后自三通阀注入尿激酶3万～4万U＋生理盐水3mL，夹闭2h后放开引流。注药频率1～2次／d。根据引流量适时复查CT，血肿大部分消失可予拔管。一般引流2～5d，最长7d。术后应用抗生素防止感染，脱水剂根据症状或引流情况停用或减量，防治各种并发症。

2 结果

本组3d内拔管86例，3～5d拔管31例，7d内拔管3例。引流过程中原血肿腔再出血3例，注入止血剂止血后继续引流尿激酶溶解者2例，转为开颅血肿清除及去骨瓣减压术者1例；2例穿刺道损伤出血，出血均＜10mL，未做特殊处理自行吸收；4例出现颅内感染，经抗感染治疗均得到控制。住院天数：10d内13例，＞10～15d72例，＞15～20d 35例。出院时按日常生活能力分级：（1）Ⅰ级：完全恢复日常生活38例；（2）Ⅱ级：部分恢复或独立生活69例；（3）Ⅲ级：需人帮助、扶拐可行走12例；（4）Ⅳ级：卧床但保持意识1例。

3 讨论

脑出血患者的病情分级大致可分为轻、中、重度3级：神志清，GCS评分11分以上，肢体肌力3级以上，出血量20 mL以下为轻度；意识模糊，GCS评分8～11分，肢体肌力3级以下，出血量20mL以上为中度；意识昏迷，GCS评分8分以下，有瞳孔改变者为重度。出血量较大但未昏迷者一般见于年龄较大颅内代偿空间较大的患者，此类列为中度。轻度患者保守治疗，重度患者采取骨瓣开颅手术。对于中度脑出血患者，以往我科采用小骨窗开颅血肿清除手术治疗，2006年以后采用CT引导下脑内血肿穿刺外引流术治疗，取得良好效果，逐步取代了小骨窗开颅手术。手术时机：高血压脑出血发病后20～30min内血肿形成［3］，1～2h达到高峰［4］，6～7h逐渐停止，7h后血肿周围出现水肿，脑组织坏死，且随时间增长而加重［5］。也有学者认为6h以前血肿有压迫止血作用，不主张早期穿刺。我们认为脑出血在6h以上、24 h左右是手术清除血肿的最佳时机。高血压脑出血形状有一定规律，基底节区脑出血70%以上为肾形，可能是出血沿神经纤维扩展所致，而不规则血肿往往提示血肿有继续扩大可能［6］。外侧裂密集血管及中央沟功能区、语言区，多对穿刺最佳部位选择带来了困难，而额叶前部供血为大脑前中动脉的末梢段，穿刺不易造成大血管损伤。对基底节血肿我们大部分采用经额穿刺，体位易固定，好操作，术后不影响病人翻身。手术在CT室进行，CT扫描下定位准确，穿刺方向及角度均能从CT机上测到可靠数据，穿刺后即行CT扫描，位置有偏差随即调整。避免盲穿的不确定性，能做到准确穿刺。行血肿抽吸时也能实时监测抽吸位置、抽吸量等。术后一般需要尿激酶注入溶解血肿（也有血肿已近液化自行排出者），尿激酶3万～4万U＋生理盐水3mL，夹闭2h后放开引流。注药频率1～2次／d，根据引流量适时复查CT，血肿大部分消失可予拔管。一般引流2～5d，最长7d。尿激酶是一种外源性、非特异性纤溶酶源直接激活剂，经基础与临床验证，该药是溶解血肿较安全的生化制剂，对正常脑组织不产生有害作用，并可达到足够的局部溶解血肿的效果［7］。大部分患者引流满意，少部分引流量较大，疑似新鲜出血者，采取向血肿腔内注入0.5‰去甲肾上腺素或蛇凝血素酶（立止血）冰盐水稀释止血或静脉应用止血剂等措施，复查颅脑CT，出血量不大，患者症状无明显加重者，继续引流。血肿增大明显有脑疝危险者则需开颅清除血肿。颅内感染是常见的并发症，需加强CT室的环境消毒，严格尿激酶注药时的无菌操作，尽量缩短引流管放置时间，预防性应用抗生素，增强营养支持治疗。总之，对中度基底节脑出血患者，采用CT引导下脑内血肿穿刺外引流术的方式治疗，疗效明确，操作简单安全，损伤轻微，费用低廉，值得推广。

［1］杨树源，只达石 .神经外科学［M］.北京：人民卫生出版社，2008：1 104－1 114.

［2］颜强民，秦建军 .微创碎吸术及小骨窗手术治疗基底节区脑出血的疗效比较［J］.医学信息（上旬刊），2010，23（14）：2 328－2 330.

［3］刘合玉 .脑血管疾病治疗方法与重症救护［M］.郑州：河南医科大学出版社，2000：143.

［4］刘承基 .脑血管外科学［M］.南京：江苏科学技术出版社，2000：307－310.

［5］夏金城，林勇，李敏，等 .早期小骨窗开颅治疗高血压脑出血87例［J］.中国临床神经外科杂志，2008，4（4）：245－246.

［6］蒋麦洪 .高血压脑出血血肿扩大高危因素分析［J］.中国实用神经疾病杂志，2011，14（16）：31－32.

［7］Narayan RK，Narayan TM，Katz DA，et al.Lsis of intracranial hematomawith urokinase in rabbit model［J］.J Neurosurg，1985，62：580.