首次DSA阴性蛛网膜下腔出血44例临床分析

李红芳 张爱梅 李宪章 郝永楠 宋 莉 杨 鹏

1）天津医科大学研究生院 天津 300070 2）济宁医学院附属医院神经内一科 济宁 272000

蛛网膜下腔出血（subarachnoid hemorrhage，SAH）是由颅内动脉瘤、脑动脉畸形、血液疾病等多种病因所致脑底部或脑及脊髓表面血管破裂的急性出血性脑血管病。由于血液直接流入蛛网膜下腔，因此又称为原发性蛛网膜下腔出血。虽然目前数字减影血管造影（digital subtraction angiography，DSA）是SAH 病因诊断的金标准［1］，但大量临床研究却显示：4%～27%的患者虽具有典型的SAH 体征和临床症状，但DSA 检查结果却为阴性，在各种病因不明的SAH 患者中，7%的患者有再出血危险［2］。现将2009-09—2011-09济宁医学院附属医院神经内外科收治的307例SAH 患者的DSA 检查结果回顾性分析如下。

1 资料与方法

1.1 对象 回顾2009-09—2011-09在济宁医学院附属医院神经内外科进行住院治疗的自发性SAH 患者307例的临床资料。排除标准：有明显头部外伤或伴发脑部肿瘤者；有明确血液系统疾病者；无法提供DSA 及CT 检查资料者。DSA阴性组44例，男29例，女15例；年龄9～67岁，平均（56.41±15.20）岁。DSA 阳性组263例，男113例，女150例；年龄12～71岁，平均（49.24±17.63）岁。

1.2 临床及影像学资料分析 阴性组44例患者均于就诊后3h内接受头颅CT 平扫，入院1h时对其临床特征进行Hunt-Hess（H＆H）分级，入院后72h内在全麻或局麻下行脑血管造 影（DSA）检 查：头 痛38 例（86.36%），呕 吐26 例（59.09%），一过性意识障 碍5 例（11.36%），癫发 作2 例（4.54%），局灶性神经功能障碍4例（眼肌麻痹2例，左侧肢体轻瘫2例）（9.09%），脑膜刺激症43例（97.72%）；入院1 h Hunt-Hess评分：Ⅰ级24例，Ⅱ级11例，Ⅲ级8例，Ⅳ级1例。头颅CT 示SAH 分布局限于中脑环池、脚间池、四叠池，符合中脑周围非动脉瘤性蛛网膜下腔出血（perimesencephalic nonaneurysmal subarachnoid hemorrhage，PNSAH）14例，前后纵裂池8例，外侧裂12例，脑室积血8例，额叶血肿2例。

1.3 临床诊疗 44例患者均给予了蛛网膜下腔出血的传统标准治疗：相对或绝对卧床、脱水、止血、防治脑血管痉挛及对症支持治疗等。所有患者于发病早期（1周内）进行DSA检查，在签订知情同意书后，保留其临床资料和影像学资料进行研究。主要包括性别、年龄、临床症状、并发症、Hunt-Hess分级、Fisher分级及各种可能诱因（高血压、糖尿病、吸烟、饮酒史等）。首次DSA 阴性患者2～3周后进行DSA 复查，无条件者进行CTA 或MRA 复查，6例重新诊断患者后期进行介入或外科手术。

1.4 随访评估 出院后门诊或电话随访，随访重点为是否恢复正常生活工作，是否遗留神经系统功能缺损或不适主诉，随访5～21个月，平均13个月。

1.5 统计学处理 所有数据均采用SPSS 13.0统计软件进行处理，计量资料以±s表示，组间比较采用t检验，计数资料采用χ2检验，P＜0.05为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 DSA 患者 临 床 情 况 307 例SAH 患 者 中，44 例 首 次DSA 结果为阴性，男性远多于女性，DSA 阳性组男性略少于女性，2组比较差异有统计学意义（P＜0.05）；DSA 阴性组年龄明显高于阳性组，差异有统计学意义（P＜0.05）；DSA 阴性组Hunt-Hess分级及Fisher分级与DSA 阳性组比较差异均有统计学意义（P＜0.05）；高血压、糖尿病等诱因在DSA阴性组和阳性组患者之间虽存在一定差异，但仅高血压方面差异有统计学意义（P＜0.05）。见表1。

2.2 脑血管造影 阴性组44例患者中39例在2～3周后复查脑血管造影，5例复查CT 或MR，结果：6例得到了重新诊断，其中前交通小动脉瘤2例，后交通小动脉瘤2例，大脑中动脉条索状类动脉瘤1例，脊髓血管畸形1例，其中因首次DSA 脑血管痉挛而未发现动脉瘤者3例。据Rinkel等［3］CT 诊断标准，符合PNSAH 14例；其余20例2次脑血管造影结果均为阴性。

2.3 治疗及预后 按照蛛网膜下腔出血的传统标准治疗，平均随访13 个月。所有PNSAH 患者预后良好，1 例2 次DSA 发现大脑中动脉瘤患者，后期行介入栓塞后2周，并发额叶出血，行血肿清除术后恢复良好，仅遗留言语不清后遗症；1例患者3周后并发再出血死亡；未发生脑积水、不可逆性脑血管痉挛者。随访14例恢复正常生活、工作，1例遗留言语不清，余均无明确神经系统后遗症。

表1 DSA 患者临床情况 （%）

3 讨论

本实验中DSA 阴性组男性远多于女性患者，与杜朝品等［4］报道相符，考虑可能与男性经常吸烟、饮酒等有关，高血压动脉硬化及脑血管痉挛发生率男性高于女性，从而导致首次DSA 结果为阴性。但因本观察样本量小，结果是否有偏差，尚需大样本、多中心、对照研究进一步证实。蛛网膜下腔出血有较高的致死率及致残率，文献表明，SAH 第一次出血后病死率为35%，再出血病死率高达72%［5］。故尽早明确出血原因，为治疗的关键。

3.1 SAH 患者首次DSA 检查结果阴性原因分析

3.1.1 中脑周围非动脉瘤性蛛网膜下腔出血（PNSAH）：首次DSA 阴性的SAH 患者中21%～68%为中脑周围非动脉瘤性蛛网膜下腔出血（PNSAH）［6］，其具有特征性的影像学表现，出血原因可能为静脉性出血，脑桥前静脉、脚间静脉、后交通静脉、脑室纹状体静脉和丘脑穿静脉是可能的出血来源［7］。本研究显示14例符合Rinkel描述的PNSAH 标准，占所有造影阴性者31.8%，2周后复查DSA 亦无阳性发现。

3.1.2 脑微小动脉瘤：部分SAH 阴性患者存在脑动脉瘤，但出血造成载瘤动脉痉挛、动脉瘤内形成血栓等情况均可使患者DSA 检查呈阴性［8］。特别是位于动脉分叉部的微小动脉瘤（Φ＜2mm），由于瘤体本身细长，且大部分位于前交通动脉，因此容易造成不易分辨亦可造成漏诊，这与Van等报道相一致［9］。本实验中1例因合并外侧裂血肿行外科血肿术时发现大脑中动脉瘤。

3.1.3 脑血管痉挛：特别是动脉瘤的载瘤动脉更容易发生痉挛，动脉瘤颈狭小，造影剂无法到达病变处。本研究调查发现：大多数SAH 患者均有不同程度的脑血管痉挛，导致造影剂无法进入病变血管，进而导致造影阴性结果。Weidauer［10］等对117例SAH 患者的临床资料进行影像学分析，发现由SAH 引起的脑血管痉挛可影响到脑部Willis环及远侧的血管，也在很大程度上证明了脑血管痉挛对DSA 检查结果的影响。

3.1.4 隐匿性血管畸形：由于畸形血管供血动脉较细（Φ＜2 mm）、畸形血管内少量出血形成血栓、病灶内动脉过细、血流缓慢等因素影响，使得对比剂被稀释，即使有少许供血动脉、分流静脉或轻度占位表现也不易发现和确诊，因而造成DSA阴性结果［11］。

3.1.5 高血压动脉硬化：高血压可引起脑动脉脆性增加，加之某些诱因（如腹压急剧增高等）可导致脑部小血管（豆纹动脉、丘脑穿通支）破裂，使DSA 检查出现阴性结果。

3.1.6 脊髓血管畸形：较为少见，患者首发症状常为胸腰背剧烈疼痛后出现头痛，高颈段脊髓血管畸形破裂出血，其出血可沿枕骨大孔蔓延至脑表面，诊断极为困难，需结合临床症状体征进一步检查，如颈段脊髓的MRI。本实验中2例腰背部疼痛剧烈者行脊髓血管造影，发现颈髓血管畸形1例。

3.2 临床诊治措施

3.2.1 DSA 复查：目前，DSA 是临床上公认的SAH 病因诊断的重要方法，DSA 既可明确诊断SAH 患者动脉瘤的位置、大小等，又可了解患者侧支循环情况，对确诊及决定手术方案均有重要价值。本研究显示14.33%的SAH 患者首次DSA 检查结果呈阴性，与文献报道基本一致［12］。但2～3周后行DSA 复查，共查出阳性者5例（2例为前交通小动脉瘤，2例为后交通狭长动脉瘤，1例为大脑中动脉条索状类动脉瘤），检出率11.36%，较姚晓腾［13］等报道的数据低，考虑与样本量及造影条件等因素相关。但该结果仍证实了DSA 检测SAH 病因的可靠性及复查DSA 的重要性。

3.2.2 CT、MRI辅助检查：CT、MRI包括CTA、MRA 检查，是SAH 患者除DSA 外重要的检查手段：CT 检查对于诊断和鉴别无明显肢体瘫痪的脑出血很有帮助；MRI在SAH急性期不如CT 敏感，但却是目前诊断隐匿性血管畸形最敏感和特异的方法，能分辨隐匿性血管瘤灶内不同时期的出血，因此可作为DSA 检查阴性SAH 患者的辅助检查。

3.2.3 手术探查：对同一部位的反复出血，CT 或MRI又高度怀疑有病灶的病人，尽管DSA 检查阴性，但在必要时可直接进行手术探查。

总之，对首次DSA 检查结果呈阴性的SAH 病人，应引起足够重视，在各种条件允许的情况下，应在2～3 周进行DSA 复查或结合临床体征进行CTA、MRA 或手术检查。PNSAH 临床症状较轻，预后良好，一般没有必要重复造影。但对于首次DSA 检查阴性的非PNSAH 的蛛网膜下腔出血病人，临床症状介于PNSAH 与动脉瘤性蛛网膜下腔出血之间，预后亦相对良好。但仍需重视其病因学诊断，需在2～3周左右及时复查DSA 或结合CT、MRI检查以确定病因［14］。这对提高蛛网膜下腔出血特别是首次DSA 阴性的蛛网膜下腔出血的诊治水平有积极意义。

［1］中华医学会神经外科学分会.脑血管痉挛防治神经外科专家共识［J］.中国医学论坛报，2008，34（2）：5.

［2］王莲芳.脑血管造影检查阴性蛛网膜下腔出血90例临床分析［J］.现代实用医学，2011，23（8）：905-907.

［3］Rinkel GJ，wijdicks EF，Vermeulen M，et a1.Nonaneurysmal nonperimesencephalic subarachnoid hemorrhage：CT and MR patterns that differ from aneurysmal rupture［J］.AJNR Am J Neuroradiol，1991，12：829-834.

［4］杜朝品.非动脉瘤性蛛网膜下腔出血的临床分析［J］.中华内科杂志，2011，50（5）：408-410.

［5］Mayer SA，Classen J，Lokin J，et al.Refractory status epilepticus：frequency，risk factors，and impact onoutcome［J］.Arch Neurol，2002，59：205-210.

［6］Ildand F，Tuna M，Enman T.et al.Prognosis and prognostic factors in nonaneurysmal perimesencephalic hemorrhage：a followup study in 29patients［J］.Surg Neurol，2002，57：160-165.

［7］Schwartz TH，Solomon RA.Perimesencephalic nonanurysmal subarachnoid hemorrhage：review of the literature［J］.Neurosurgery，1996，39：433-440.

［8］耿尚勇.首次全脑血管造影阴性的蛛网膜下腔出血患者病因分析及诊疗策略［J］.神经损伤与功能重建，2010，5（2）：107-109.

［9］Van Gijn J，Rinkel G J.Subarachnoid hemorrhage：diagnosis，causes and management［J］.Brain，2001，124（8）：249-278.

［10］Weidauer S，Lanfermann H，Raabe A，et al.Impairment of cerebral perfusion and infarct patterns attributable to vasospasm after aneurysmal subarachnoid hemorrhage：aprospective MRI and DSA study［J］.Stroke，2007，38（6）：1 831-1 836.

［11］Liu K D，Chung W Y，Wu H M ，et al.Gamma knife surgery for cavernous hemangiomas：an analysis of 125patients［J］.J Neurosurgery，2005，102（Suppl）：81-86.

［12］Hasegawa T，Mclnerney J，Kondziolka D，et al.Long-term results after stereotactic radiosurgery for patients with cavernous malformations［J］.Neurosurgery，2002，50（6）：1 190-1 197.

［13］姚晓腾，荊国杰，祝刚，等.自发性蛛网膜下腔出血病人全脑血管造影假阴性观察与防范对策［J］.中国实用神经疾病杂志，2009，12（12）：7-9.

［14］Agid R，Andersson T，Almqvist H，et al.Negative CT angiography findings in patients with spontaneous subarachnoid hemorrhage：When is digital subtraction angiography still needed［J］.A JNR Am J Neuroradiol，2010，31（4）：696-705.