五更泻治验3则

韩 凯

(中国平煤神马集团天宏焦化公司职工医院，河南平顶山 467021)

五更泻即清晨五更时腹泻，每天早晨天末亮之前即肠鸣泄泻，又名“晨泄”;因其致病原因主要是肾阳虚，命火不足，不能温养脾胃，又名“肾泄”。因多由肾虚所致，所以温肾固下为常规治法。然《病因脉治·泄泻论》论五更泄泻有肾虚五更泄泻、酒积五更泄泻、寒积五更泄泻、食积五更泄泻、肝火五更泄泻数种。笔者结合近几年证治体会，根据不同证候特点治疗本病，兹举验案3则，介绍如下。

1 寒积五更泻

患者，女，35岁，2006年3月13日初诊。主诉：慢性腹泻0．5 a余。现病史：该患者去年夏暑之际，过食生冷瓜果后，导致大便泄泻，每日3～4次，质稀如水样，经对症治疗(药物不详)病情缓解，但每遇饮食生冷，常有腹部冷痛之感。今入冬以来，每至天亮时分，腹冷如冰，绵绵而痛，时欲大便，便而滑利，粪色淡白不黄，舌质淡，苔薄白，脉沉迟。西医诊断：胃肠功能紊乱。中医诊断：五更泻，证属中焦虚寒，脾失健运，清浊不分。治宜温中散寒、健脾止泻，给予附子理中汤加减。处方：附子12 g，干姜15 g，人参6 g，炙甘草6 g，白术18 g，山药20 g，细辛3 g。水煎服，1 d 1剂。服药6剂后，痼疾全去。给予附子理中丸半个月以巩固疗效。

按形寒饮冷，伤其太阴，脾肺畏寒，结成寒积，寒积中州，致使运化职，升降失常，病现腹痛泄泻。该病属寒积，非温中寒积不去，非补虚则虚不得治，故用人参补气健脾，干姜、细辛温中祛寒，白术、山药燥湿健脾，炙甘草益气和中，共奏温中祛寒、补脾益气之效。

2 伤食五更泻

患者，男，48岁，2007年5月20日初诊。主诉：慢性腹泻1个月余。现病史：患者1个月前因饮酒后感觉胃脘胀满不舒，第2天早晨泄泻，服四神丸(汤)7 d无效，求余诊治。患者每日子时以后至黎明大便2次，质稀薄，内有黏液，腹痛下坠，便后痛减，肛门灼热，小便色黄，纳呆，胃脘胀痛，恶呕欲吐，口苦口臭，舌质暗红，舌体略胖，边有齿痕，苔黄腻，脉濡数。西医诊断：胃肠功能紊乱。中医诊断：五更泻，证属伤食宿积，化湿生热，下注大肠，传导失司。治宜消食导滞、清热利湿。处方：葛根20 g，黄芩12 g，黄连10 g，焦三仙各12 g，陈皮12 g，甘草6 g。水煎服，1 d 1剂。服药2剂后，早晨泄泻停止，转为每日大便1次，继服2剂，调理而安。

按该患者因酒食积之于肠胃，导致脾胃功能受损，积久化热，湿热下注大肠，致使晨泄明显。方中葛根、黄芩、黄连清热利湿;焦三仙、陈皮消食导滞，健脾和胃，共奏消食导滞、温中散寒之效。

3 肝火五更泻

患者，男，51岁，2008年11月3日初诊。主诉：间断性腹泻0．5 a。现病史：患者腹泻近0．5 a，大便每日2～3次，胁肋常痛，痛连小腹，夜多不寐，每至五更，小腹左角一泛，急欲登厕，火性急速，一泻即止，常因情志不舒症状加重，给予氟哌酸或中药温阳之剂，症状改善不明显。患者口苦、咳嗽、痰多、舌红、苔黄厚腻、脉弦。西医诊断：胃肠功能紊乱。中医诊断：五更泻，证属肝胆湿热下注。治宜清利肝胆湿热、酸敛涩肠，给予龙胆泻肝汤加味。处方：龙胆草10 g，山栀子12 g，黄芩12 g，柴胡12 g，生地黄15 g，当归 12 g，车前草 15 g，泽泻 12 g，通草 10 g，葛根15 g，射干 10 g，侧柏叶25 g，甘草10 g，乌梅30 g，焦山楂25 g，炒地榆30 g。水煎服，1 d 1剂。服药7剂，大便成形、1 d 1次，口苦去，咳止，痰消，舌脉同前，续服14剂以巩固疗效。

按从本案来看，肾阳虚衰固然可致五更泻，然则五更泻并非一定都是由肾阳虚衰引起，肝胆湿热下注亦可致之，不可概以温补脾肾论治。本案虽然五更泻已有半年左右，但并无肾阳虚的主要脉症，且其口苦，其舌质红，其苔黄厚腻，显属肝胆湿热之证。首诊投中药温阳之剂，未见效果，二诊改投龙胆泻肝汤以清利肝胆湿热，加用大剂量乌梅、焦山楂、炒地榆酸敛涩肠。由于辨证遣药未囿于陈规，是故进药7剂，诸症均平。