微骨窗入路治疗高血压脑出血体会

段海涛

河南卢氏县人民医院神经外科 卢氏 472200

我院神经外科2008—2011年采用微骨窗入路治疗高血压脑出血56例，取得良好临床效果，现报告如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料 男31例，女25例；年龄45～78岁，平均67岁。有明确高血压史，平时血压160～180／90～100mmHg。临床表现为突然头痛、呕吐、不同程度肢体无力、活动受限。神志清醒者7例，意识不清、躁动不安、言语不清、大小便失控36例，昏迷13例。CT检查示：内囊出血18例，丘脑出血19例，外囊出血12例，皮质下出血6例，出血破入脑室15例；血肿量30～50mL 14例，＞50～100mL 35例，＞100mL 7例。

1.2 手术方法 术前在CT下定位，根据血肿位于颞叶最大层面，血肿距颅骨最短距离部位，标定为手术野中心点。气管插管全身麻醉，以标定点为中心，纵行切开头皮约6cm，显露颅骨，钻孔取下骨瓣形成直径2cm骨窗，骨蜡止血，放射状切开硬脑膜止血，电灼脑皮质血管，切开皮质1.5～2cm至血肿，清除大部分血肿后，调整显微镜头方向，明视下吸除剩余血肿，吸引过程中不断用生理盐水冲洗血肿腔，保持视野清晰，严防正常脑组织损伤及出血。有毛细血管出血，用电凝、凝血酶生理盐水冲洗止血。对破入脑室血肿经过脑室膜破损处进入脑室一并清除，血肿腔冲洗液清亮，查无活动性出血点，脑室内放入硅胶引流管，止血纱布保护血肿腔，血肿腔放置硅胶引流管，两枚引流管从手术切口引出，固定引流管，缝合硬脑膜、帽状腱膜、头皮。手术注意要点：（1）CT下准确定位；（2）尽量缩短术前准备时间；（3）清除血肿时，对血肿腔周围机化固定血块不可强行吸除，以防出血，避免正常脑组织损伤；（4）有出血用止血纱布、生物胶、双极电凝止血；（5）术中反复用生理盐水冲洗，注意止血，保持术野清晰。

1.3 术后处理 （1）绝对卧床休息；（2）保持安静、呼吸道通畅，去除烦躁、疼痛、尿潴留、大便不畅等升高血压诱发因素；（3）严格控制血压160～140／90～80mmHg，防止再出血；（4）床头抬高15°～30°，以利颅内静脉回流，减轻脑水肿；（5）术后24h复查CT；（6）血肿腔闭式引流管一般留置48～72 h，无引流液或引流出少量液体时拔除，脑室引流管7～10d拔除。

1.4 结果 术后24～28h复查头颅CT，发现血肿完全清除50例，6例剩余血肿5～7mL，7d后复查CT已完全吸收，未见脑出血复发、脑疝出现。随访6～12个月，31例恢复良好，生活自理，能从事一般体力劳动；中残19例，存在不同程度的智力和记忆力减退、言语障碍、偏身感觉减退和运动失调，生活能部分自理；重残4例，智力减退、重度偏瘫、偏身感觉丧失、大小便失禁，需专人护理；植物生存1例；死于继发肺部感染多脏器功能衰竭1例。

2 讨论

高血压脑出血最常见原因是动脉粥样硬化，多发生于50岁以上的病人，近年来随着社会的发展进步，生活节奏加快，50岁以下年轻病人有逐年上升趋势。高血压脑出血病情凶险，病死率、致残率高，有手术指征者及早手术干预，能有效降低病死率、致残率。微创手术方式具有创伤小、疗效好、并发症少等特点，提高了患者生存质量，已成为临床治疗的发展方向［1－5］。

目前认为，高血压脑出血一般在出血20～30min形成血肿，多数病例出血在6h内停止，2／3患者出血2h后不再继续。从病理生理变化方面看，脑出血6～7h后血肿对周围脑组织造成不可逆性坏死性损伤，且随时间延长，脑缺血坏死范围扩大而病情加重。6～7h内早期或超早期清除血肿，解除血肿对脑组织的压迫，打破恶性病理生理循环变化是降低病死率、致残率的关键。临床实践证明，只要尽早清除血肿减压，术后并发症明显减少，神经功能恢复也较理想，治疗效果和病人术后生存质量显著提高［6－8］。

幕上血肿＞30mL，颅内压升高，会引起明显的临床症状和体征；重要功能区出血＞20mL，丘脑出血血肿量＞15 mL，并发症多，病死率和致残率高，也应积极采取手术治疗［9］。

传统大骨瓣减压、小骨窗开颅血肿清除术血肿清除干净彻底，止血可靠，但创伤较大，手术时间长，出血多，水肿反应明显，术后患者全身反应较重，并发症多，术后恢复慢；单纯钻孔抽吸术、立体定向血肿碎吸术、YL－I型针血肿穿刺碎吸法等手术方式具有操作简便、能迅速解除脑组织受压、手术时间短、对脑结构损伤小、减少脑组织损伤、创伤小、术后全身反应轻、并发症少、康复快等优点，但有盲目性、易造成脑组织损伤、止血困难、血肿清除速度慢、再出血率高等风险［10－11］。

本组病例采用微骨窗入路治疗高血压脑出血，血肿清除彻底，减少了脑组织损伤，克服了上述几种微创手术的不足，创伤小，入颅时间短，减少了操作性脑损伤，对脑结构损伤小，能迅速解除脑组织受压，术后恢复快；但对脑疝形成时间长、脑组织水肿严重、颅内压高、脱水药物不易控制的患者，仍以常规开颅血肿清除去骨瓣减压手术效果较好［12］。

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