侧脑室引流与腰穿脑脊液等量置换治疗重症脑室出血65例疗效分析

崔元良 陈 霞

河南唐河县人民医院神经内科三病区 唐河 473400

我科2004－10－2010－10对65例原发、继发重症脑室出血患者采取侧脑室引流联合腰穿脑脊液等量置换治疗，疗效满意，报告如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料 男34例，女31例；年龄22～80岁，平均55岁；60岁以下38例，≥60岁27例。所有患者均经头部CT确诊为全脑室积血铸型，且符合以下标准：按Graeb分级评分9～12分，均属重型脑室出血；继发性脑室出血者原发血肿出血量不超过20mL不需要行血肿穿刺术；无严重心肺肾器质性疾病。入院时发病0.5h～1d。

1.2 方法 所有病例采用常规治疗的同时行双侧侧脑室引流并腰椎穿刺术脑脊液置换治疗。首先取双侧眉弓上5.5 cm，距前额正中线左右旁开2.5cm为穿刺点，常规消毒铺巾，2%利多卡因局部浸润麻醉，电钻驱动下于穿刺点钻透颅骨，导丝引导下，在两外耳孔及穿刺点形成的假想平面内朝两外耳孔假想连线中点方向插入引流管，进针6.0～7.5cm插入侧脑室额角，拔出导丝，见血性脑脊液流出，先夹闭引流管，防止因脑室压力下降不利于对侧侧脑室穿刺引流。以同样方法行对侧侧脑室引流术，缝扎固定引流管，然后双侧分别连接一次性颅脑外引流器（山东正大医疗器械股份有限公司），调节瓶悬挂高度一般7～15cm，用生理盐水缓慢冲洗脑室腔，颅压缓慢降低后注入国产尿激酶4万～6万U，夹闭引流管2h后持续开放引流，根据引流情况适时调整高度。术后第2天常规复查颅脑CT，根据脑室积血及脑室张开情况，调整每次注入尿激酶量及调节瓶抬高高度，每8h注入尿激酶1次，每次夹闭引流管1.5～2h，然后开放引流。脑脊液黄变或颜色明显变淡后复查颅脑CT，三四脑室再通，脑脊液循环恢复，夹闭双侧引流管24h，患者病情稳定，拔除引流管。平均保留5～7d。术后第2天行腰椎穿刺术生理盐水－脑脊液等量置换，至脑脊液颜色变淡。一般隔日1次，等量置换30～50mL／次，一般3～5次。均经头颅CT证实脑室内血肿消失，脑脊液蛋白实验室检查低于0.6g／L，不再脑脊液置换。

2 结果

本组65例，其中2例入院后第2天及第4天出现再发大量出血，病情加重，出现意识障碍加深，并发呼吸、循环衰竭死亡，病死率3%（2／65），其余病例经常规脱水降颅压、脑保护、维持水电解质平衡、保护胃黏膜等药物治疗、侧脑室引流联合脑脊液等量置换1～2次后病情好转，头痛、恶心、呕吐、烦躁不安等高颅压症状明显减轻，精神好转，食欲增加，其中35例置换4次，18例置换5次，7例置换6次，3例置换2次，住院14～26d，平均17d。36例好转（55.3%），27例痊愈（41.5%），2例死亡，病死率3%（2／65），随访6个月～1a无1例迟发脑积水。

3 讨论

原发性脑室出血占脑出血的3%～5%，是脑室内脉络丛动脉或室管膜下动脉破裂出血所致。继发性脑室出血是脑实质出血或蛛网膜下腔出血破入脑室［1］。脑室血肿成铸型者病情危重，预后差，原因是出血后血凝块阻塞脑室系统，形成梗阻性脑积水，脑室急剧扩张，颅压迅速升高，脑深部结构丘脑、脑干受压或血液破坏成分刺激等损伤，继发造成多脏器功能受损或衰竭而死亡［2］；及早清除脑室积血，尽量降低脑脊液蛋白含量及血细胞破坏产物，有效改善脑脊液循环，保证脑脊液循环通畅，是改善预后的关键。侧脑室引流联合脑脊液等量置换能有效清除脑室内血肿，尤其是第三、四脑室内积血，尽早清除三、四脑室内积血是影响预后的关键，三、四脑室积血时间越短，对丘脑下部及脑干的损伤就越轻，病情恢复时间短，并发症少，疗效好；反之，三、四脑室积血时间越长，对丘脑下部及脑干的损伤就越重，患者意识状态就越难恢复，最终因并发症死亡［3－4］。我们的经验是对脑室出血应尽早治疗，同时行双侧侧脑室引流可避免因一侧引流管堵塞致引流不畅，脑脊液循环障碍，颅内压升高，发生意外；另外减少留管时间，降低感染机会。

及时行双侧侧脑室引流联合腰椎穿刺术脑脊液置换治疗重型脑室出血可显著改善颅高压症状，通过尿激酶促进血肿溶化，加速脑室外引流清除血肿；另外，腰椎穿刺生理盐水脑脊液进行等量置换可清除脊蛛网膜下腔残留积血，疏通脑脊液循环通路，缩短三、四脑室铸型时间，促脑脊液循环尽早恢复，可减轻对脑组织损伤，尤其是对丘脑下部及脑干的损伤［4］。本组65例采用侧脑室引流联合腰穿脑脊液生理盐水等量置换，除2例再发大量出血死亡外，无继发颅内感染及迟发交通性脑积水等并发症，治愈率、好转率优于文献报道［5］，疗效满意。综上所述，侧脑室穿刺引流术、腰穿生理盐水脑脊液等量置换治疗操作相对简便，要求条件不高，可在病房或监护室进行，效果确切，损伤及并发症相对较少，医疗费用较手术治疗低，病人易于接受，可临床推广。

［1］ 罗祖明，王维治.神经内科主治医生1000问［M］.4版.北京：中国协和医科大学出版社，2011：399－400.

［2］ 赵丽丽，侯丽英，陈雅琴，等.侧脑室引流术并神经介入抢救重度脑室出血患者及随访［J］.中华临床医师杂志，2009，3（12）：58－60.

［3］ 方丹东，郑鲁，楚燕飞，等 .侧脑室外引流联合腰穿置换治疗自发性脑室内出血［J］.临床神经外科杂志，2009，6（4）：214－215.

［4］ 张学红，石健鹏.脑脊液置换治疗脑室出血62例［J］.中华中西医学杂志，2009，8（12）：26－27.

［5］ 黄仕春，贾军，谢兰芬，等.微创伤治疗脑室内血肿［J］.中国实用神经疾病杂志，2010，13（9）：31－32.