颅脑外伤去骨瓣减压术后并发症预防

董 平 阿木吉尔图

新疆尼勒克县人民医院神经外科 尼勒克县 835700

颅脑外伤是神经外科最常见的一种外伤性疾病，病死率及致残率极高，重型颅脑损伤更甚。去骨瓣减压成为缓解颅内压升高的重要手段［1］。本文探讨如何避免去骨瓣减压术后的并发症，并采取措施积极预防，为更好治疗颅脑外伤提供科学依据。

1 资料与方法

1.1 一般资料 2006－11—2011－12我院行去骨瓣减压术82例，男62例，女20例；年龄21～71岁。所有患者均常规行颅脑CT检查，临床资料齐全。其中交通意外38例，高空坠落伤30例，打击伤14例；受伤至入院1～7h。

1.2 CT扫描 所有患者入院时均行颅脑CT扫描，受伤部位：颞部42例，颞顶部28例，额颞顶部8例，枕部6例；其中合并颅底骨折21例，硬膜下血肿68例，硬膜外血肿14例。1.3 治疗方法 所有病例均行去骨瓣减压术。术后第1、3、7天复查CT，同时予常规脱水降颅压；有蛛网膜下腔出血者予钙离子拮抗剂并常规行腰穿放血性脑脊液，其余治疗主要有维持内环境稳定，保持血气、水、电解质、血糖等代谢平衡，保持呼吸道通畅，防止肺部感染，给予足够的营养支持、神经营养药物，并早期开始高压氧治疗。

2 结果

82例患者中，49例去骨瓣减压患者出现并发症，占59.8%；23例出现1个以上并发症。其中硬膜下积液是最常见的并发症，共30例，占36.6%；其次是脑膨出15例，占18.3%；颅内感染发生率4.9%，术后颅内出血6.2%，外伤性癫8.5%，脑脊液切口漏9.8%，外伤性脑积水8.5%，颅骨缺损综合征7.3%。

3 讨论

去骨瓣减压手术主要通过增加颅腔容积和（或）减少颅内容物以达到减压目的，从而阻止继发性脑损害。去骨瓣减压从神经外科发展初期就用于治疗颅内压增高，在许多神经外科中心，为挽救那些神经状况恶化的颅脑损伤患者，至今仍然进行单侧或双侧去骨瓣减压手术。有些神经外科医生甚至主张对有手术减压指征患者，在不可逆的缺血性脑损害出现之前就实施，也作为治疗顽固性颅内压增高的最后手段，但去骨瓣减压本身可能会引起一些并发症［3－4］，不仅危害患者生命，且对后期神经功能恢复不利。因此，确定其发生原因、及早采取预防和处理措施是减少术后并发症的关键。

3.1 术后颅内出血 本组病例术后颅内再出血5例，其中远离手术部位出血1例，手术部位再出血与术中止血不彻底、术后血压控制不稳等因素密切相关。远离手术部位出血可能与骨瓣大、减压速度快、减压充分，脑挫裂伤区血管骤然减压，微血管充血破裂或非挫裂伤区桥静脉、蛛网膜撕裂导致迟发性脑出血有关。故术中应严格彻底止血，术后密切动态观察血压、各项生命体征及引流情况，及时做相应处理。考虑大多数术后颅内出血发生在术后24h内，因此建议术后立即复查头颅CT，并在24h后再次复查。

3.3 脑膨出 术后脑膨出多因颅内压增高所致，如急性弥漫性脑肿胀、脑缺氧、脑血流再灌注的调节功能受损，甚至由于手术操作的不规范，如硬脑膜未缝合、切口缝合不严格、去骨瓣面积过小等所致，如减压不充分，脑组织通过骨缘疝出造成进展性脑水肿，甚至发生脑坏死。术后脑疝复位不良，死残率较高［6］。有研究证实去骨瓣减压的范围同突出到减压区的脑体积直接相关。大骨瓣减压可使脑更好地膨出和降低颅内压，有学者主张采用标准外伤大骨瓣开颅术［7］。

3.4 脑脊液切口漏和颅内感染 本组8例发生脑脊液切口漏均在术后1周内，可能导致潜在的颅内感染危险，故应术中行硬脑膜减张，严密缝合，并正规缝合帽状腱膜及头皮，术后改善患者营养。

颅内感染可增加患者术后并发症和病死率，因此，术后2周抗生素是预防颅内感染的关键，尤其是发生脑脊液切口漏的患者。术中尽可能缝合硬脑膜，若脑张力过大，可用颞肌筋膜或帽状腱膜行扩大硬脑膜腔减张缝合。这样可防止感染向颅内扩散，防止硬膜外血液渗入蛛网膜下腔，减少术后脑皮质粘连，避免切口疝形成，降低外伤性癫的发生率，对依赖性脑积水及脑脊液漏有积极防治作用。

3.5 外伤性脑积水、硬膜下积液和颅骨缺损综合征 文献报道硬脑膜未缝合脑积水发生率明显增高［8］。这与硬脑膜外的血液流入蛛网膜下腔造成脑脊液循环紊乱有关，外伤性脑积水可进行脑室－腹腔分流术。

去大骨瓣颅外减压的病人出现硬膜下积液，原因可能与减压后脑移位造成脑脊液流体动力学改变有关。另外，缝合硬膜在大骨瓣减压术中同样十分重要。

颅骨缺损综合征是指由于颅骨缺损皮瓣凹陷导致的头痛、眩晕、易怒、癫、精神异常等，与脑脊液循环紊乱及颅骨缺损区的脑皮层受压有关，有学者提出早期颅骨修补术对外伤性脑积水及缓解硬膜下积液有效［9－10］。

［1］ 韦立煌 .标准大骨瓣减压治疗重型额颞部脑挫裂伤疗效观察［J］.中国实用神经疾病杂志，2009，12（6）：18－20.

［2］ 黄欣，金晶，黄红光.去骨瓣减压术并发症分析［J］.中华创伤杂志，2011，27：403－405.

［3］ 杨学军，洪困良，苏少波，等.颅脑损伤后去骨瓣减压并发症的临床分析［J］.中国临床神经外科杂志，2003，8（2）：109－110.

［4］ 赖闰龙，郑丰任，许锦成 .标准大骨瓣开颅术治疗急性外伤性硬膜下血肿42例［J］.中华创伤杂志，2000，16（4）：253－254.

［5］ Chen JW，Ruff RL，Eavey，et al.Posttraumatic epilepsy and treatment［J］.J Rehabil Res Dev，2009，46：685－696.

［6］ 刘建刚，宋茂伟，严小红，等.标准外伤大骨瓣开颅内外减压术对重型颅脑损伤的治疗效果［J］.齐鲁医学杂志，2004，19（5）：445.

［7］ 江基饶 .介绍一种美国临床常用的标准外伤大骨瓣开颅术［J］.中华神经外科杂志，1998，14（6）：381.

［8］ Wen L，Yang XF，Liu WG，et al.Cranioplasty of large cranial defect at an early stage after decomoressive craniestomy performed for severe head trauma［J］.J Craniofac Surg，2007，18：526－532.

［9］ 于如同，谷佳，张根堂 .颅脑损伤去骨瓣减压与术后脑积水的相关性分析［J］.中华创伤杂志，2010，26（10）：880－881.

［10］ 李谷，温良，杨小峰，等 .早期颅骨修补术对颅脑损伤患者预后的影响［J］.中华神经外科杂志，2008，24（10）：750－752.