发热16例误诊分析

张侨 龙承钧

我科收治的16例发热病例均以发热为主要临床症状，同时伴随其他相关症状。不明原因发热的原发病比较隐蔽，原因较难查找，部分患者短期内甚至长期无法明确诊断，易造成误诊。现将对16例发热病例误诊体会总结如下。

1 资料与误诊情况

1.1 一般资料 16例发热病例男10例;女6例。年龄14～48岁，平均(29±1.5)岁。单纯以发热症状为主的患者5例，发热伴全身其他症状的患者10例，发热伴明显消瘦的患者1例。辅助检查中血象正常者5例，血象异常者11例:(1)白细胞异常:白细胞轻中度减少者5例、白细胞轻中度增高者4例;白细胞重度增高者2例;(2)红细胞及血红蛋白异常:轻中度减少者7例、重度减少者4例;(3)血小板异常:轻度减少者4例、重度减少者2例。生化异常者11例:①肝功能异常:谷丙、谷草转氨酶轻度增高者9例，重度增高者1例;白蛋白轻度减少3例，重度减少1例;胆红素轻度增高2例;②肾功能异常:肌苷、尿素氮轻度增高3例，明显增高1例;③电解质异常:低钾、低钠、低氯和低钙1例，低钾、低氯2例;④C-反应蛋白轻、中度增高3例，重度增高1例;⑤甲状腺功能检查示:T3、T4明显增高，TSH明显减少1例;⑥心肌酶学异常1例。胸部X片异常3例，均为双肺纹理增粗，支气管炎征象;胸部X片正常，但胸部CT异常表现为左下肺炎1例;血培养阳性2例;骨髓穿刺结果异常3例;肝胆B超异常4例;肝胆B正常，肝胆CT异常1例;肥达氏反应异常3例。

1.2 误诊情况 4例伤寒患者诊断为急性支气管炎、急性上呼吸道感染、急性胃肠炎;2例脓毒血症伴多脏器损伤患者分别诊断为血液系统疾病和伤寒;2例肝癌患者诊断为疟疾;3例重症ARDS肺炎致ARDS诊断为肺结核;1例狂犬病诊断为病毒性脑炎;2例皮肌炎患者诊断为急性上呼吸道感染;1例甲抗危象诊断为支气管肺炎;1例盲肠淋巴结核诊断为急性阑尾炎。

2 误诊分析

发热并不是一种单一的疾病，它是许多疾病的一种症状表现。能导致发热的疾病和原因多而复杂，发热只是疾病的表面现象，而不是疾病的本质。导致发热误诊的绝大多数原因就是没有抓住疾病的本质，使治疗方向出现偏差，延误治疗，甚至使病情加重。发热误诊在临床上发生屡件不鲜，应吸取的教训太多。下面就将本文发热误诊原因分析如下。

2.1 伤寒诊断为急性支气管炎、急性上呼吸道感染、急性胃肠炎;伤寒是经粪口传播的肠道传染病，其主要临床表现有稽留热、相对缓脉、玫瑰皮疹、还可出现腹痛、腹泻症状;但有部分患者在感染伤寒杆菌的同时受凉以至发热合并咽痛、头痛、四肢肌肉酸痛其他症状;有报道，84%的病例缺乏传统的持续性发热、相对缓脉、脾大、玫瑰疹、白细胞减少等典型中毒症状[1]。其次抗生素的滥用，在还未查明发热原因就应用大剂量抗生素使原本典型的伤寒临床症状变得不典型。本4例伤寒因在外治疗5～10 d后热仍不退才就诊于我院，经抽血查肥达氏反应发现2例抗O、抗H明显增高、血培养伤寒杆菌阴性;2例肥达氏反应阴性，查血培养伤寒杆菌阳性，按伤寒治疗后2周治愈出院。值得注意的是肥达氏反应约有10%在伤寒的整个病程中为阴性，与患者免疫能力低、部分患者伤寒感染后抗体滴度低有关。

2.2 脓毒症伴多脏器损伤患者分别误诊为恶性血液系统疾病和伤寒。脓毒症是细菌感染所致的全身炎症反应综合征，可发展为脓毒症休克，细菌感染后所产生的全身强烈炎症反应必然会波及机体多脏器、多系统，出现相应的损伤，而产生相应的临床表现。发热是脓毒症症状之一，脓毒症的发热在发病高峰期时往往呈稽留热，发热为高热，甚至超高热。而部分患者血象白细胞记数减低或明显减低，因强烈的炎症反应也可出现肥达氏反应异常现象。本例发热患者误诊为伤寒，该患者发热长达2月余，在多家医院均按伤寒诊治，诊断依据:有稽留热表现，血象白细胞计数减低，肥达氏反应异常(抗O、抗H均增高)。但经反复治疗，热不退，反而症状逐渐加重。就诊于我科时，患者发热伴全身乏力，低血压(85 mm Hg/50 mm Hg)，神差消瘦，饮食差，双巩膜轻度黄染，血象白细胞记数仍低，血小板中度减少，血红蛋白及红细胞记数中度减少;肝功能示谷丙、谷草转氨酶中度增高;白蛋白轻度减少，肾功能示:肌苷及尿素氮轻度升高;C-反应蛋白明显增高;胸部X片示双下肺炎伴少量胸腔积液。肥达氏反应异常:抗O、抗H均轻度增高，与首次所查结果比较未成4倍增高，反有所降低，血培养及骨髓培养均阴性。入院后，排除伤寒可能，询问病史，发现原发病为胆道化脓性感染，腹部CT示胆囊水肿;诊断重症脓毒症并多脏器功能损伤，血培养示大肠杆菌感染。经积极扩容、抗感染、抗炎、清除炎症毒素、保护重要脏器功能、对症支持治疗3周，患者治愈出院。另一发热被误诊为淋巴瘤、急性白血病M1型。误诊原因是因该患者左侧颈部存在肿大淋巴结，发热近一月，血象白细胞计数20～36×109/L，血小板计数50～75×109/L，轻度贫血，在外正规使用第四代喹若酮及第三、四代头饱菌素抗生素三周无效;该患者入院时消瘦，乏力，纳差，神萎，发热以午夜为甚，入院后血液生化检查示:肝功、肾功轻度损伤，低钾、低钠、低钙;骨穿示骨髓感染象;颈部淋巴活检示炎症增生;腹部B超示胆囊重度肿大并感染征;血培养阴性;追问病史，患者右上腹疼痛为最初症状。具患者病史、临床表现及辅助检查诊断脓毒症，患者及家属因疗效不佳一度想放弃治疗，后经及时调整抗生素，改用氨曲南联合克林霉素，加强支持治疗，2周后治愈出院。脓毒症可出现类白血病现象及抗生素耐药现象。

2.3 2例肝癌患者误诊为疟疾。2患者为男性，中青年，均以发热为首发症状，发热具有规律性变化，隔日或每2日寒战、发热、出汗，出汗后30～60 min热退;发病季节1例在春季，1例在秋季;心肺无异常，血象白细胞计数正常，轻度贫血，血小板无异常，2例患者在多家医院(包括省级三甲医院)均诊断为疟疾，但依据均不充足，反复多次于高热时血涂片未找到疟原虫，多次血培养阴性;多种抗生素治疗无效，头、胸、腹CT未见异常，免疫全套阴性，骨髓穿刺结果未见异常。2例患者临床症状仅规律性发热伴消瘦、乏力、纳差，而无其他阳性临床体征及辅助检查结果。给医师的临床诊断带来了极大的困难，因发热的表现与疟疾相似，故易误诊为疟疾。此2例患者到我科后的诊治一度造成困境，后追问病史，2患者均有较长的乙肝病史，虽上腹部B超和CT肝脏及周边脏器未见异常，但结合其渐进性消瘦的临床表现，肝癌应不能除外，我科采取患者发热时做上腹部B超和CT，于发作第四次时上腹部B发现门静脉有癌栓，做增强上腹部CT及多排CT发现肝脏见小结节密度增高影，肝组织活穿示结节型肝细胞型肝癌。诊断明确后，患者发热原因则可解释为癌性坏死产物释放或癌栓脱落所致。因经济问题，2例患者均自动放弃治疗，随访，1患者半年后死亡，另一患者14月后死亡。2例癌性发热患者误诊原因，是因为发热的规律及表现与疟疾有相似之处，但未进一步对患者的临床表现进行系统分析，病史询问不全，B超、CT检查时机未抓好。

2.4 3例重症肺炎致ARDS误诊为肺结核;3例患者病情均危重，并高热、呼吸急促、肺部X片示双肺弥漫性结节伴渗出性改变，当地医院诊断为急性全身血液播散性肺结核，按结核抗劳治疗无效，症状反逐渐加重。入我院时，经抽血查动脉血气分析氧分压均明显小于60 mm Hg，pH值小于7.3，氧合指数小于200，确诊ARDS，经积极抗炎、抗感染、气管插管机械通气、对症支持治疗2～4周2例痊愈出院，1例死亡。

2.5 1例狂犬病被诊断为病毒性脑炎;该患者在当地县医院以上呼吸道感染住院治疗，经对症治疗症状无好转，反病情逐渐加重，高热伴烦躁不安，意识障碍。当地医院诊断为急性病毒性脑炎，因病情危重遂转入我院，入院后诊断狂犬病，8 h后死亡。诊断依据:虽近来无狗咬伤史，但患者幼时被狗咬伤史，当时未注射疫苗;患者出现意识障碍之前有恐水、怕风症状，入院时患者有咽肌痉挛现象，双肺遍步粗湿啰音，有明显肺水肿表现。高热，神志不清伴犬叫音，颈抗，脑脊液及头部CT无明显异常，脑脊液涂片狂犬病毒抗原阳性。误诊原因:对狂犬病的典型临床表现认识不够，只对近期有无犬咬病史了解，而不清楚狂犬病潜伏期最长达数十年。未仔细观察患者咽肌痉挛情况。

2.6 2例肌炎患者被诊断为急性上呼吸道感染。2例发热患者均有受凉史，伴全身肌肉酸痛，乏力不适。误诊原因:按上感治疗无明显疗效，未考虑是否为其他疾病，而加大抗生素使用力度，未查心肌酶学化验检查，使病情诊治延误，后治疗10 d未见好转而转入我院。入院时患者已出现四肢肌肉明显压痛，行走困难，抬臂困难，心肌酶学各项指标明显增高。予加用足量糖皮质激素治疗后，症状逐渐减轻，出院后继续给予口服糖皮质激素1年。

2.7 1例甲抗危象误诊为急性病毒性心肌炎。误诊原因:对患者的既往史(汗多、饮食增加但消瘦、易腹泻、脾气改变)未仔细详问，对患者出现胸闷、心悸症状但心肌酶学始终正常的原因未能解释清，对患者大汗淋漓、休克血压、高热症状片面解释为心源性休克，按其治疗疗效差，未能及时查甲状腺功能相关检查。

2.8 1例盲肠淋巴结核诊断为急性阑尾炎。该患者具有发热伴右下腹部疼痛，体查典型的莫菲氏征阳性。血象在初日中性白细胞稍增加，后白细胞及中性粒细胞均在正常范围内，淋巴细胞亦无异常，其他所有检查均无异常，血培养阴性。反复发热(低、中热)不退，当地医院一直按急性阑尾炎诊治，消炎3 d无效，阑尾区B超无异常，转我院后予剖腹探查，发现盲肠周围淋巴肿大，病理活检后为淋巴结核。经抗结核治疗一周后体温降至正常，腹痛消失。追问病史此患者有先发热后腹痛，发热为低、中热。而自主腹痛症状不典型，仅有右下腹压痛，且血象不高。导致误诊原因为右下腹压痛，莫菲氏征阳性。

总之，引起发热的疾病多，而导致发热的原因亦较复杂。发热误诊的病例太多，主要的原因在于医师对发热疾病的临床思维方式是否正确;对患者的体格检查、辅助检查及病史询问是否全面;对一些隐匿性疾病的风险是否关注;其次，既要考虑原有的疾病，又要考虑并发的疾病，有的原发病表现较轻，未引起患者注意，并发病表现较重，往往是以并发病而就医，这样，就忽视了原发病的诊断，造成误诊[2];以及医师对患者的医疗责任心有关。只有把上面的各方面做好，才能尽量减少发热误诊。

[1]楼仁尧，姚雪芬.舟山海岛地区64例伤寒误诊原因分析.中医实用内科杂志，2000，21(2):119.

[2]郭新珍，马安林.原因不明发热89例临床分析.中国实用内科杂志，2009，29(1):68-70.