社区老年高血压特点及用药指导

赵小娟

老年人高血压有其特有的病理生理学特征，并且患者多有并发症或合并其他系统疾病。本文观察了老年高血压的临床特点，提出社会上流传对高血压用药的误区。认为指导社区老年高血压患者正确用药，对老年高血压高血压病的控制，减少并发症的发生以及降低由高血压导致的死亡率有着非常重要的社会意义。

血压没有得到较好控制的者占67.4%，65岁以上老年高血压占35%［1］。在此类人群中，单纯收缩期高血压(ISH)患者超过45%，其发病率、并发症及死亡率均较高［2］，因此，给予社区老年人高血压患者进行合理的降压药物治疗，提供正确的用药指导，为降低这类人群死亡率或减少并发症具有重要的社会意义。

1 临床资料

2010年5月至2011年1月，共调查并确诊老年高血压患者227例，男132例，女95例;年龄56～91岁，平均年龄(68.14±24.24)岁。

1.2 高血压的诊断与分级 高血压的诊断与分级参照1999年世界卫生组织/国际高血压联盟的诊断标准［3］。

2 老年高血压的特点

老年人在高血压发病方面有以下特点:①以收缩压升高为主:老年人血管弹性差，随着年龄增长，其硬化至近乎无弹性的主动脉，在心脏射血时不能充分扩张，致使收缩期血压骤增，而在无明显回缩的心脏舒张期动脉，使舒张压骤降，表现为舒张压降低，收缩压升高的特点。但当伴有心肾功能不全，容量负荷增大时也会出现舒张期血压升高。②由于老年患者血管压力感受器敏感性降低，对血压波动的调节功能减弱，反应迟钝，血压波动大，以收缩压明显。另外，情绪变化、疲劳及季节气候变化等因素也是血压不稳定的因素。以上因素对心脏危害很大，易发生心力衰竭，同时更易发生脑卒中，患者血压总体水平和治疗效果的估价也受到影响［4］。③体位变动的影响:发生率较高体位性低血压，尤其在抗压药物治疗中更易发生，出现由伴随的体位改变产生的供血不足表现，如头晕、昏厥等，这也与敏感性减退的压力感受器有关。④并发症多且严重。老年患者高血压和动脉硬化互为因果，易出现心、脑、肾等终末器官损害和并发症，心、脑血管意外，肾脏病变、眼底病变等并发症，致残、致死率高。⑤易出现假阳性高血压:因老年人硬化的动脉血管难以被水银柱血压计的气囊所阻断，易得出比实际值为高的血压读数，按此读数降压则易因过度治疗而造成低血压，甚或危及生命。另外白大衣高血压在临床也不少见，采用动态血压监测可更客观地反映血压波动情况。⑥对治疗反应的个体差异大:老年患者胃肠吸收功能、肝肾功能、受体敏感度的差别很大，治疗效果也有很大的个体差异性。

3 用药指导

3.1 老年高血压的用药原则是①平稳降压;②个体化降压;③终生降压;④观察药物不良反应［1］。

3.2 药物选择 目前用于治疗高血压病的药物品种很多，我们认为用于老年高血压首选的一线用药是利尿剂、二氢吡啶类钙拮抗剂、ACEI及ARB，且有较强的治疗证据。老年肝肾功能下降，药物代谢缓慢及个体差异较大的特点，需要注意的是［5］:①选用长效、缓释制剂，作用持久，降压平稳，患者依从性好，避免短效药物造成血压波动过大。②采用最小有效剂量，尽量减少不良反应。③低交感神经活性、低肾素、高搏出量与高容量为老年人单纯收缩期高血压的最大特点。所以，噻嗪类利尿剂与长效二氢吡啶类钙拮抗剂联合或单独使用效果较好。④单一药物治疗疗效不佳时，不主张盲目增加药物剂量，采用药物联合治疗。JNC7指出，当血压≥目标值20/10 mm Hg，即应联合治疗。利尿剂分别与β阻滞剂、CCB、ACEI、ARB联用;CCB(二氢吡啶类)与β阻滞剂联用;CCB与ACEI或ARB联用;β阻滞剂与α阻滞剂联用。合理的配伍还应考虑血压波动的规律。如清晨血压骤升可晚上给药，而不是必须晨起服药。⑤遵循个体化原则。根据JNC7针对不同危险因素的药物选择，糖尿病患者常需联合用药，要将血压控制在130/80 mm Hg以下，β受体阻滞剂、利尿剂、ACEI、CCB、ARB均对减少心血管事件有益。ARB、ACEI有利于防止肾病进展，可用于慢性肾病患者。非急性期脑卒中患者进行适度降压能减少卒中复发，可选用噻嗪类利尿剂、ACEI(急性期血压控制在160/100 mm Hg左右)。心衰患者可联用利尿剂、β受体阻滞剂、ACEI、ARB、醛固酮拮抗剂。心肌梗死后以β受体阻滞剂、ACEI、醛固酮拮抗剂联用可减少心肌重构，抑制RAS系统激活。冠心病高危患者可选用利尿剂、β受体阻滞剂、ACEI、CCB。由上可见，ACEI和ARB几乎覆盖所有危险因素的治疗，因其能抑制心室重构、降低肾小球压力，减少慢性肾病患者尿蛋白排泄，有效保护心肾功能［6］。不过也需要关注其升高血钾和降低肾脏灌注致肾功能损害情况。

3.3 正确宣教，避免误区 ①“老年人对高血压已经耐受，治疗后血压降至正常反会造成重要脏器灌注不足的危害”。我们认为长期高血压患者突然过度降低血压，的确可引起死亡率增高，这主要与脑血流下降有关。但只要掌握适当，使血压逐渐稳步降低，不仅可使脑血流自动调节机制得到逐步恢复，而且可降低心肌负荷和氧耗，使心绞痛得到缓解，减轻心肌重构，降低心血管疾病发病率［7］。如果患者耐受，尽量降至140 mm Hg以下，在保证心、脑、肾血供前提下获得降压效益的最大化。②“老年人血压升高是正常生理现象，无需治疗。”我们认为凡收缩压≥140 mm Hg，舒张压≥90 mm Hg的任何年龄的人均不能认为是正常的，应该通过生活方式干预或药物治疗以降低危险因素。③“老年人易出现电解质紊乱，利尿剂不宜作为首选降压药物使用”。我们认为利尿剂不仅能利尿，还有改善血流动力学作用，降低肺动脉阻力和肺毛细血管压，扩张静脉血管，降低前负荷，减轻肺循环、体循环充血状况，仍不失为一线治疗药物［8］。只是使用过程中要掌握适度原则，以充血症状消失为准，间断应用，可避免其副作用。

老年人用药不当易发生不良反应，甚至威胁生命。药物治疗的前提是正确的用药指导，如果患者不合理用药，不按时服药，预期的效果与目的就不能达到。因此加强用药指导对增强高血压病的控制，减少并发症的产生及降低死亡率有着重要意义。

［1］杨敏，范茂丹，周磊.老年高血压患者降压药物的应用及用药指导.中国疗养医学，2011，20(8):749-750

［2］赵振峰，王圣魏.高血压的定义、流行病学和病理.陕西医学杂志，2003，32(9):814.

［3］吴可贵.1999年世界卫生组织/国际高血压联盟关于高血压治疗指南.高血压杂志，1999，7(2):97-100

［4］王海燕，潘良美.老年人单纯收缩期高血压的临床特点及预后分析.江苏医药杂志，2001，27(4):298

［5］张延杰，范丽明，张静.高血压联合用药现状与评价.心血管病学杂志，2000，21(2):147.

［6］Chobanian AV，Bakris GL，Black HR，et al.The seventh report of the joint national committee on prevention，detection，evaluation，and treatmentofhigh blood pressure. JAMA，2003，289(10):2560.

［7］黄体钢.原发性高血压个体化治疗的历史和现状.现代医药卫生，2003，19(3):2531.

［8］吕卓人，吕晶.“合并糖尿病的高血压患者能否选用利尿剂”的循证思维.中华心血管病杂志，2003，31(10):715.