病史两问法在判断良性阵发性位置性眩晕受累半规管中的意义

俞琳琳 ，刘 洋 ，李 原 ，赵建辉 ，刘剑锋 ，王娜亚

（1.北京煤炭总医院 耳鼻咽喉科，北京 100028；2.中日友好医院 耳鼻咽喉科，北京 100029）

良性阵发性位置性眩晕 （benign paroxysmal positional vertigo，BPPV）是头部运动到某一特定位置时诱发的短暂眩晕，是一种外周前庭疾病。目前关于BPPV发病机理的学说可分为管石症及嵴顶（帽）结石症。Oghalai等[1]曾提出使用起床及床上翻身是否眩晕这2个问题，即两问法协助BPPV的诊断。既然这2个症状能帮助诊断BPPV，那么它们能否帮助判断受累半规管的类型呢？带着这样的问题我们对中日友好医院近半年的门诊资料进行总结，分析这2个症状对判断BPPV受累半规管的敏感性和特异性。

1 材料与方法

1.1 临床资料

中日友好医院2011年9月~2012年3月眩晕门诊就诊患者168例，其中符合病史两问法的位置性眩晕患者158例，10例病史不符合病史两问法 （但其中有5例经变位试验确诊为BPPV）。男 57例，女 111例，年龄 26~85岁，平均（55.3±14.5）岁，男：女为 1：1.95。符合眩晕症状的患者于起床或床上翻身时出现不足1min的短暂反复眩晕，部分伴程度不等的恶心、呕吐。

1.2 方法

1.2.1 问诊方法

询问患者是否有：①起卧后反复出现短暂眩晕或②床上翻身后反复出现短暂眩晕，如果上述2种症状均存在，通过对比哪种症状更严重来确定是第①种还是第②种眩晕症状。

1.2.2 变位试验检查

听力学检查（声导抗+纯音测听）均未发现和症状相关的异常，变位试验检查包括Dix-Hallpike体位试验及翻转试验。

Dix-Hallpike体位试验：患者坐在检查床上，头向一侧偏转45°，迅速躺下，躺下后头悬垂30°，观察30s或至眼震停止后，恢复至端坐位，然后进行另一侧的检查。

翻转试验：患者平卧，头垫高30°，迅速向一侧转头45°，观察眼震方向及强度，同法检查另一侧。

1.2.3 诊断标准

按照中华耳鼻咽喉头颈外科学分会BPPV诊断依据和疗效评估（2006年，贵阳）[2]标准确诊BPPV。

2 结果

2.1 病史两问法诊断BPPV受累半规管的敏感性

158例患者中有125例主诉有第①种眩晕症状，变位试验阳性99例中63例确诊为垂直半规管类型的BPPV，用第①种眩晕症状诊断垂直半规管类型BPPV的敏感性为63.6%（63/99）。

158例患者中有33例主诉有第②种眩晕症状，变位试验阳性26例中16例确诊为水平半规管类型的BPPV，用第②种眩晕症状诊断水平半规管类型BPPV的敏感性为61.5%（16/26）。

2.2 病史两问法诊断BPPV受累半规管的特异性

84例中确诊垂直半规管类型的BPPV者67例，其中63例主诉有第①种眩晕症状，用第①种眩晕症状诊断垂直半规管类型BPPV的特异性为94%（63/67）。

84例中确诊水平半规管类型的BPPV者17例，其中16例主诉有第②种眩晕症状，用第②种眩晕症状诊断水平半规管类型BPPV的特异性为94.1%（16/17）。

3 讨论

BPPV是常见的外周性眩晕疾病，它的诊断主要依据病史和变位试验中所诱发出的眼震结果。虽然它是耳鼻喉科常见的前庭源性眩晕疾病，但大部分患者未能得到及时诊断和治疗。究其原因眩晕症状是非特异性的，其主要病因种类繁多，有时由于患者叙述病史的不准确也容易和头晕、头昏等混淆。因此找到最能代表BPPV的眩晕症状并且快速判断受累半规管，对于快速筛查、诊断和治疗该病具有重要意义。

2008年美国最新的BPPV诊疗指南中将病史列在诊断的第一位[3]，Oghalai等曾提出使用起床及翻身后是否有眩晕这两个问题帮助BPPV的诊断，以Dix-Hallpike变位试验为金标准，这两个问题对于BPPV诊断的敏感性为56%，特异性为89%[1]。马鑫等[4]通过对138例主诉符合病史两问法的位置性眩晕患者进行统计，发现其诊断BPPV的敏感性为53.3%，特异性为90.3%。由此可见，病史可以作为BPPV的筛查诊断方法，但仅能筛查诊断还远远不够，因为只有准确判断受累半规管才能决定如何治疗，故此我们通过本研究分析这2个症状对判断BPPV受累半规管的敏感性和特异性。本研究发现第①种眩晕症状诊断垂直半规管类型BPPV的敏感性为63.6%，特异性为94%；用第②种眩晕症状诊断水平半规管类型BPPV的敏感性为61.5%，特异性为94.1%。

Dix-Hallpike和滚转试验是分别检查垂直半规管和水平半规管BPPV的主要手段，Dix-Hallpike试验主要对后半规管BPPV患者和前半规管BPPV患者敏感。典型的后半规管BPPV表现为垂直向上扭转的眼震，前半规管BPPV表现为垂直向下扭转的眼震。滚转试验对于水平半规管BPPV的患者敏感。水平半规管BPPV为水平方向变化的眼震[5]。我们认为病史两问法可以作为初步判断BPPV受累半规管的原因有以下几点：（1）由于Dix-Hallpike试验时要求患者头向一侧偏转45°然后迅速躺下，这与患者第①种眩晕症状 （起卧后反复出现短暂眩晕）的体位姿势相似，即起卧时的动作能使垂直半规管内脱落的耳石颗粒刺激壶腹嵴的毛细胞产生神经冲动从而诱发出眼震和眩晕症状。滚转试验与第②种眩晕症状（床上翻身后反复出现短暂眩晕）的相关性与上述同理。（2）Dix-Hallpike试验对垂直半规管BPPV具有确诊价值，同时对水平半规管BPPV也能诱发相应的特征性眼震，但该试验不能使水平半规管处于最佳的悬垂直位[6]，因此就可以理解为何第①种眩晕症状主要反应垂直半规管受累，也解释了为何虽然有些垂直半规管受累患者上述2种症状均存在但第①种眩晕症状更加严重。

本研究中确诊的84例BPPV患者中，5例未出现眩晕症状，我们认为其原因可能为：①Woodworth等[6]通过研究发现有些患者因对眩晕的恐惧而活动较慢，或者不敢做头部过伸等体位；②患者虽做出诱发体位但由于BPPV发作的潜伏期较长而导致“错过”眩晕症状；③患者混淆了眩晕与头晕的概念、病史模糊或主诉表述不清等。

总之，本研究发现病史两问法（①起卧后反复出现短暂眩晕和②床上翻身后反复出现短暂眩晕）不仅是最能代表BPPV的眩晕症状，同时结合体位试验结果还能帮助快速判断受累半规管，对于快速筛查、诊断和治疗BPPV有一定临床意义。

[1]Oghalai JS，Manolidis S，Barth JL，et al．Unrecognized benign paroxysmal positional vertigo in elderly patients[J]．Otolaryngol Head Neck Surg，2000，122：630-634.

[2]中华耳鼻咽喉头颈外科杂志编辑委员会，中华医学会耳鼻咽喉科学分会.良性阵发性位置性眩晕的诊断依据和疗效评估（2006年，贵阳）[J].中华耳鼻咽喉头颈外科杂志，2007，42：163-164.

[3]Bhattacharyya N，Baugh RF，Orvidas L，et al．Clinical practice guideline：benign paroxysmal positional vertigo[J]．Otolaryngol Head Neck Surg，2008，139：S47-S81.

[4]马鑫，李蔷，余力生.病史两问法在良性阵发性位置性眩晕诊断中的意义[J].中国耳鼻咽喉头颈外科，2010，19（9）：459-461.

[5]高波，黄魏宁，宋海涛，等.多管受累的良性阵发性位置性眩晕的临床特点[J].中华耳鼻咽喉头颈外科杂志，2009，44（8）：627-630.

[6]Woodworth BA，Gillespie MB，Lambert PR．The canalith repositioning procedure for benign positional vertigo：a metaanalysis[J].Laryngoscope，2004，114：1143-1146.