小儿尿血的中医辨证论治探讨

2012-01-23 07:11朱万青黄伟王雪峰
中国中西医结合儿科学 2012年4期
关键词:尿血血尿脏腑

朱万青, 黄伟, 王雪峰

小儿尿血的中医辨证论治探讨

朱万青, 黄伟, 王雪峰

尿血是儿科常见病,病因及发病机制较为复杂。中医对小儿尿血的辨证论治尚不系统明确,多数将本病归于急慢性肾炎、过敏性紫癜性肾炎等疾病中进行辨证治疗。从脏腑辨证,并结合八纲辨证、病因辨证等,对小儿尿血的中医辨证论治体系作一简单综述。

尿血/中医药疗法; 尿血/诊断; 辨证论治; 儿童

尿血是指小便中混有血液,甚至夹杂血块的一种病症。其在祖国医学中归属“血证”范畴,又称为溺血、溲血、小便血或小便出血。古代医著所记载的尿血仅为肉眼血尿,随出血量多少不同,小便可呈淡红色,洗肉水色或鲜红色。现代医学认为尿液中的红细胞数超过正常即称为血尿,包括镜下血尿和肉眼血尿[1]。血尿作为尿血病证的主要临床表现,可见于现代医学的多种肾系、泌尿系及全身性疾病中。目前中医药治疗小儿尿血,颇有优势,且副反应较小;但其辨证论治体系尚不完善,多将其归入急、慢性肾炎或过敏性紫癜肾炎中进行辨证治疗。而对于尿路疾病如膀胱炎、尿道炎、结石、结核以及感染性疾病、营养性疾病、出血性疾病和心血管疾病等原因引起的尿血论及较少。由于尿血涉及脏腑众多,且证情复杂,笔者从脏腑辨证、八纲辨证、病因辨证三方面对其中医辨证论治综述如下。

1 病名溯源

祖国医学早在二千多年前的《黄帝内经》中对尿血这一病症就有记载,《素问·气厥论》中说“胞移热于膀胱,则癃,溺血。”《素问·四时刺逆从论》中曰:“少阴有余,病皮痹隐轸;不足病肺痹;滑则病肺风疝;涩则病积溲血。”《素问·痿论》中说“悲哀太甚则胞络绝,胞络绝则阳气内动,发则心下崩,数溲血也。”东汉·张仲景在《金匮要略·五脏风寒积聚病》篇中说“热在下焦者,则尿血,令淋秘不通。”最早提出尿血病名。

2 病因病机

历代医家对尿血病因病机论述较多,大多医家认为尿血与肾、膀胱关系较为密切,病位主要在下焦;而心小肠、肝胆、肺大肠等脏腑之火热,湿热等也能下行于肾与膀胱导致脉络损伤,血液妄行,溢于水道随小便而出形成尿血[2]。其主要病机为热蓄肾与膀胱,伤及血络,血不循经而溢于水道随小便而出。此外气血亏虚、气滞血瘀、脾气虚弱、肾气不固、肝阳热盛等均可致尿血。

3 辨证论治

3.1 脏腑辨证

3.1.1 从心辨证论治 心主血脉,具有推动血液在脉管内运行的作用。心位于胸中,五行属火,为阳中之阳,称为“阳脏”或“火脏”。心与小肠相表里,生理上相互为用,病理上也相互影响。小肠有分清泌浊的功能,使水液入于膀胱。小儿心常有余,阳常有余,易生热生火。《诸病源候论·卷四十九·尿血候》云:“心主于血,小儿心脏有热,乘于血,血渗于小肠,故尿血也。”心经实火,可移热于小肠,热甚灼伤阴络,可引起尿血。钱乙在《小儿药证直诀》中拟导赤散治疗小儿心热。虽未言及“心移热于小肠”,但至明·董宿在《奇效良方》中扩大了其治疗范围,用于治疗小便赤涩淋痛等。马居里教授灵活运用小蓟饮子(乃《济生方》中依据导赤散加味而成)加减,用于心经郁热,下移小肠、膀胱引起的尿血,疗效颇佳[3]。

3.1.2 从肺辨证论治 肺主肃降,将吸入的清气下纳于肾,并将体内的水液不断地向下输送,而成尿液生成之源,经肾和膀胱的气化作用,生成尿液。肺主行水,为水之上源。小儿肺常不足,肺脏娇嫩、卫表未固,易为邪气所感。六淫外邪不论是从口鼻而入还是从皮毛而受,均易先犯于肺,肺脏受邪后又极易传变,邪不得解,循经入里伤肾与膀胱。《证治汇补·溺血》中说:“或肺气有伤,妄行之血,随气化而下降胞中……”风寒或风热克于肺,从阳化火化热,郁而不解,传经入里引发尿血。儿科泰斗董廷瑶教授从肺辨证,采用祛风利水法,选用越婢汤为主加减治疗小儿急性肾炎引起的血尿收效甚佳[4]。温热之邪从口鼻或皮毛而入,或风寒、风热入里,从阳化热内壅于肺,里热炽盛,耗伤津液,化源不足,则引起尿血,或热伤血络亦会引起尿血。董廷瑶教授在治疗肺热炽盛,劫伤肾津尿血者创立清金滋水汤,采用清上滋下法治疗,取得较好疗效[4]。

3.1.3 从肝辨证论治 肝主疏泄,能调畅气机,全身血液的运行和津液的输布代谢,均有赖于气机的调畅。肝又主藏血,主凝血而防止各种出血。小儿肝常有余,阳常有余,阴常不足,但小儿肝气、肝阳的本质仍柔弱,肝血肝阴更常显不足[5]。肝阴不足则肝阳相对偏亢,血不得凝;或肝火偏盛,灼伤血脉。《血证论》中云:“以肝属木,木气冲和调达,不致遏郁,则血脉通畅。”肝阴不足,肝阳偏亢,阴亏于下则易生虚火,灼伤脉络以致尿血;火热炽盛,肝火内炽,热灼气阻,热盛迫血妄行,火邪灼耗津液亦可见尿血。赵心波教授在几十年临床实践中,治疗小儿急性肾炎中医辨证属肝阳上亢型并发血尿者,采用清热凉血,平肝降逆法,方选龙胆泻肝汤加减,经验颇丰[6]。王伯岳教授治疗此型患儿采用滋肾柔肝法,方选杞菊地黄汤加减,疗效显著[7]。

3.1.4 从脾辨证论治 脾胃为后天之本,水谷化生之源。脾主运化,统摄血液。脾气能统摄血液在经脉中正常流行,防止其逸出脉外。《难经·四十二难》中说:“脾裹血……”,是脾气固摄作用的体现。脾的运化功能健旺,气血充足则脾气的固摄作用则健全,使血循经内而行,不离经而溢于脉外。然小儿脾常不足,脏腑娇嫩,脾胃虚弱,脾胃之气全而未壮。稍有喂养不当,或寒温失调即可致脾胃之气受损,则脾统血失职,气的固摄功能减退。脾气亏虚,运血乏力,统摄失司,血溢于膀胱则可见尿血。金厚如教授在治疗脾虚气弱尿血时,常选用真武汤、外台茯苓饮、实脾饮加以详细辨证治疗[8]。徐仲才教授治疗急性肾炎后气血两亏,中气下陷不能摄血引起的血尿,运用补中益气汤化裁治疗[9]。

3.1.5 从肾辨证论治 肾为先天之本,肾藏精,主水,主纳气。后天之脾气有赖于先天肾气的推动和资助,才能充分发挥其生理效应;并且推动和调控着机体精气血津液的新陈代谢和转化。《素问·六节脏象论》中说:“肾者主蛰,封藏之本,精之处也。”故肾有封藏固摄的作用。膀胱主要贮尿与排尿,《素问·灵兰秘典论》中说:“膀胱者,州都之官,津液藏焉,气化则能出矣。”膀胱的功能全赖于肾脏的气化功能。小儿肾常虚,气血未充,内脏阴精不足,肾气未固;肾受损则下元空虚,封藏失职,固摄乏力,血渗入水道随尿出。张士卿教授认为肾虚则失其闭藏,精关不固,失去固涩,使精微物质直接从尿中流失。治疗多选用山药、芡实、金樱子、黄芪、茯苓、白术、升麻等益肾健脾除湿[10]。如肾阴亏虚,则生虚火,虚火内炽,灼伤脉络,血溢膀胱导致尿血。吴康衡教授对病情迁延日久,耗气伤阴者,自拟肾3号方(黄精、当归、熟地黄、山萸肉、枸杞子、制首乌、桑椹子、鹿角胶等),滋补肾阴,甚为适用[11]。李少川教授在治疗阴虚火旺尿血者认为,既照顾到滋阴固肾的一面,又重视调理脾胃的一面,多以归芍地黄丸、平胃散化裁为用[11]。

3.2 病因辨证

3.2.1 从湿热辨证论治 血尿发病的早期应首先责之于热[12]。火热壅滞于内灼伤肾与膀胱脉络,或火热迫血妄行,溢于水道导致尿血的发生。热有虚实之分,心火亢盛移热于小肠;皮肤疮疖,湿热邪毒内侵,下注肾与膀胱;风热外感,循经入里;肾阴亏虚,阴虚火旺均可灼伤血络而致出血。由于小儿脏腑娇嫩,形气未充,各脏腑功能都未成熟;尤脾常不足,脾气未壮,加上后天的喂养不当,饮食失节,寒温不知自调,稍有不适,就会更加损伤脾气,脾气虚弱,运化水湿功能障碍,则化湿不利,湿邪困阻脏腑。湿性黏滞,故可致尿血缠绵难愈,容易复发。鲁艳芳教授认为湿热之邪常贯穿于整个病程之中,所以尿血常缠绵难愈[13]。

湿热可分为:大肠湿热(湿热内蕴,阻滞肠道,热炽肠道则灼伤血脉引起尿血,热盛津枯,化源不足亦可致尿血);肝胆湿热(湿热蕴结肝胆,气机不畅,湿热下注膀胱则使膀胱气化失司而尿血);湿热困脾(湿郁化热,湿热困脾,湿走肌表则肿,热迫下焦则尿血);膀胱湿热(湿热蓄结于肾与膀胱,热伤血络亦可见尿血)。而所有脏腑湿热所致的尿血,最终都可归为湿热下注于下焦肾与膀胱,损伤脉络;故各类脏腑湿热证所致尿血可统一辨证为下焦湿热[1]。在《金匮要略·五脏风寒积聚病》篇中也说:“热在下焦者,则尿血。”临床可再根据各脏腑侧重不同,加以辨证治疗。刘弼臣教授创立鱼腥草汤并根据血尿量的多少不同而合猪苓汤、小蓟饮子或牛膝四物汤等治疗湿热邪毒蕴结血尿[14]。倪珠英教授自拟六金汤,从湿热辨证治疗小儿结石性尿血[15]。

3.2.2 从血瘀辨证论治 小儿五脏六腑的形与气皆属不足,而气的推动与固摄作用对血液的正常运行至关重要,气不足引起血液运行不畅,或致血离经脉而瘀积,而离经之血不加消散又可致病,瘀血既是致病因素又是病理产物。江育仁教授认为瘀血这一病理因素,常会瘀阻肾络出现镜下血尿经久不消,此时应在辨病辨证的基础上加用活血化瘀之品[16]。尿血属离经之血溢于水道,随尿而出;故离经之血若不及时加以消散,则会加重出血,甚至尿中夹杂有血块;瘀血不去,新血不得归经。所以应当在整体辨证的基础上,重视瘀血内阻的辨证。

4 讨论

小儿尿血病因繁多,病机复杂。各种外感或者内在因素损伤小儿脏腑都有可能导致尿血,且血尿日久,迁延难愈则可致多脏腑同时受累;小儿又具有自身的生理病理特点,从而使尿血中医辨证论治更显困难。正如清·李用粹在《证治汇补·溺血》中说:“是溺血未有不本于热者,但有各脏虚实之不同耳。或肺气有伤,妄行之血,随气化而下降胞中,或脾经湿热内陷之邪,乘所胜而下传水府,或肝伤血枯,或肾虚火动,或思虑劳心,或劳力伤脾,或小肠结热,或心胞伏暑,俱使热乘下焦,血随火溢。”而详细确切的中医辨证论治体系,是尿血治疗的关键。因此,应重视小儿尿血辨证体系的完善和总结,注重对各种原因引起的小儿尿血病例进行收集整理,分析归纳,以指导临床治疗。

[1] 王雪峰.中西医结合儿科学[M].北京:中国中医药出版社,2005:302-305.

[2] 王永炎,严世芸.实用中医内科学[M].上海:上海科学技术出版社,2009.

[3] 郭伟,李宁,马居里.加味小蓟饮子治疗肾性血尿的经验[J].黑龙江中医药,2010,39(4):20-21.

[4] 董幼祺.董廷瑶治疗小儿急性肾炎的经验[J].中医文献杂志,2001,19(2):35-36.

[5] 陈志虹,秦理.试论小儿“肝常有余”说[J].中国中医药现代远程教育,2010,8(13):79.

[6] 中国中医研究院西苑医院儿科.赵心波儿科临床经验选编[M].北京:人民卫生出版社,2005:54.

[7] 王伯岳.中医儿科临床浅解[M].北京:人民卫生出版社,2006:67.

[8] 肖国琼,金庆荣,李桂茹.金厚如儿科临床经验集[M].北京:人民卫生出版社,2008:41.

[9] 陆鸿元,郭天玲.徐仲才医案医论集[M].北京:中国中医药出版社,2010:71.

[10] 李玉霞,王清峰.张士卿教授治疗小儿紫癜性肾炎经验[J].中医儿科杂志,2008,4(1):1-3.

[11] 张建伟,李继明.当代名老中医对紫癜性肾炎的认识举隅[J].中医文献杂志,2011,29(1):27-28.

[12] 孟雅哲,戴会芬,王雪平.治疗小儿慢性肾炎血尿的体会[J].内蒙古中医药,2007,26(6):10-11.

[13] 肖浪.鲁艳芳教授治疗小儿血尿经验[J].中医儿科杂志,2011,7(6):9-11.

[14] 王素梅.刘弼臣教授治疗肾炎肾病经验[J].北京中医药大学学报,2005,12(5):21-23.

[15] 刘晓鹰,张穗,龚红卫.倪珠英论治小儿尿血[J].中国医药学报,2000,15(1):49-52.

[16] 郁晓维,孙轶秋.江育仁儿科经验集[M].上海:上海科学技术出版社,2004:193.

110032沈阳,辽宁中医药大学研究生学院(朱万青);辽宁中医药大学附属医院儿科(黄伟,王雪峰)

朱万青(1986-)男,2010级中西医结合临床(儿科)硕士研究生。研究方向:中医药防治小儿病毒性疾病。

王雪峰,110032沈阳,辽宁中医药大学附属医院儿科。

10.3969/j.issn.1674-3865.2012.04.002

R695+.8

B

1674-3865(2012)04-0291-03

2012-07-05)

黄伟)

临床研究

猜你喜欢
尿血血尿脏腑
血尿:断断续续要当心
Summary on Professor QIAO Bao-zhang's Experience in Syndrome Differentiation and Treatment for Pancreatic Cancer
同是尿液异常:一喜一悲
同是尿液异常:一喜一悲
黄立中教授运用伏龙肝治疗恶性肿瘤 并发难治性出血验案赏析
论筋性脏腑病❋
糖尿病周围神经病变的中医研究进展
黄连阿胶汤加减治疗尿血验案1则
脏腑疏通术
祝您健康处方(10)血尿