肾小球性血尿的诊断与治疗

李维， 姜红

肾小球性血尿的诊断与治疗

李维， 姜红

系统了解肾小球性血尿的病因是指导临床诊断与治疗的关键。从原发性、继发性及先天性因素三方面详细阐述引起小儿血尿的常见肾小球疾病，以便为肾性血尿的诊断提供帮助。

血尿／诊断； 血尿／治疗； 肾小球； 肾疾病； 肾炎； 儿童

血尿是小儿泌尿系统疾病最常见的症状，约占正常人群的0.5%～1.6%［1］，1979年Birch首先运用相差显微镜观察尿中红细胞形态变化，并据此将血尿分为肾小球性和非肾小球性血尿［2］。肾小球性血尿是指血尿来源于肾小球，常为无痛性全程血尿，持续或间歇性发作，可呈镜下或肉眼血尿。其病因多种多样，常见引起肾性血尿的疾病如下。

1 原发性肾小球疾病

1.1 急性肾小球肾炎（简称急性肾炎） 是由感染后变态反应引起的两侧肾脏弥漫性肾小球损害为主的疾病。可发生于任何年龄，以儿童多见，病理改变主要为弥漫性毛细血管内皮增生及系膜增殖性改变。

1.1.1 典型急性肾小球肾炎 多数发病前1～4周有溶血性链球菌感染史，浮肿、少尿、血尿、高血压；严重病例，可出现如下并发症：循环充血及心力衰竭、高血压脑病、急性肾功能衰竭。实验室检查：（1）尿常规以红细胞为主，可有轻或中度的蛋白或颗粒管型；（2）血尿素氮在少尿期可暂时升高；（3）血沉在急性期增快，2～3个月恢复正常；抗“O”效价增高，多数在1∶400以上；（4）血清补体C3动态变化，发病＞2周明显下降，1～2个月恢复正常；（5）血常规：红细胞计数及血红蛋白可稍低，系因血容量扩大，血液稀释所致。

1.1.2 非典型急性肾炎 典型急性肾炎不难诊断，对不典型病例应详细询问病史，系统查体结合化验综合分析，才能避免误诊；对临床诊断困难者，必要时做肾活检方能确诊。

1.1.3 治疗 （1）急性期应卧床休息2～3周，待肉眼血尿消失、血压恢复、水肿减退即可逐步增加室内活动量。对遗留的轻度蛋白尿及血尿应加强随访观察而无需延长卧床期，如有尿改变加重则需再次卧床。3个月内宜避免剧烈体力活动。2个月后如无临床症状，尿常规基本正常，即可开始半日上学，逐步到参加全日学习。（2）急性期宜限制盐、水、蛋白质摄入。（3）感染灶的治疗：以往主张病初注射青霉素10～14d，但其必要性限制有争议。但如果病灶细菌培养阳性，应积极给予抗生素治疗，一般不需要糖皮质激素和细胞毒素药物。（4）凡经控制水、盐而仍尿少、水肿、血压高者均应给予利尿剂。（5）降压药的应用：凡经休息、限水盐、利尿而血压仍高者应给予降压药。严重充血状态及不能控制的高血压可透析治疗。

1.2 肾病综合征 是指由多种病因引起的，以肾小球基膜通透性增加伴肾小球滤过率降低等肾小球病变为主的一组临床表现相似的综合征，典型表现为大量蛋白尿（24h定量超过50mg／kg）、低蛋白血症（血清白蛋白＜30g／L）、高度水肿、高脂血症（＞5.7mmol／L）。

1.2.1 肾病综合征肾炎型 除表现肾病综合征的四大特征外，常伴有持续性或发作性血尿、高血压及氮质血症。

1.2.2 治疗 激素及免疫抑制剂（环磷酰胺、环孢菌素A、他克莫司、吗替麦考酚酯片）治疗为主。有症状的患儿应卧床休息；提倡正常量优质蛋白饮食和高热量饮食；水肿明显者应予低盐饮食；少食动物油和含胆固醇高的食物，如蛋黄。对症治疗：以噻嗪类加保钾利尿剂并用，利尿消肿效果好；效果不佳时，改用渗透性利尿剂（如低分子右旋糖酐），并用襻利尿剂（如速尿）。

1.3 IgA肾病 此病在儿童多数表现为复发性血尿，感冒后可出现发作性肉眼血尿，血补体C3多正常；20%左右表现为肾病综合征。起病多在学龄期，表现为单纯血尿者预后良好。肾活检光镜以系膜增生为常见，免疫荧光检查有不同程度IgA沉积，也可见C3和少量其他免疫球蛋白沉积。确定诊断须靠肾活检。

1.3.1 发病率 在日本儿童IgA肾病的发病率超过原发性肾病综合征［3］；国内报道儿童单纯性血尿中该病发生率为10%～26%［4］；另有报道肾小球性血尿患者中IgA肾病占42.1%，为血尿患儿病理类型的首位［5］，说明IgA肾病是国内儿童血尿最常见的病因。

1.3.2 治疗 防止感冒和过度劳累，慎用肾毒性药物。有感染时应予抗生素治疗。有反复发作慢性扁桃体炎者，可行扁桃体摘除。血尿明显者可用雷公藤多甙、潘生丁、血管紧张素转换酶抑制剂；呈肾病综合征表现者予以激素；病理检查以新月体形成并伴IgA沉积为主者，可用强化血浆置换疗法及药物治疗。急性肾功衰竭、慢性肾功能衰竭者需进行血液透析或腹膜透析治疗。

1.4 局灶性阶段性肾小球硬化症（focal segmental glomerulosclerosis，FSGS） 是儿童和成人肾病综合征常见的原发性肾小球疾病。其组织病理学特征是肾小球节段性瘢痕，伴或不伴肾小球毛细血管内泡沫细胞形成和粘连。临床首发症状最多见的是肾病综合征，约50%以上的病人有血尿，镜下血尿多见，偶见肉眼血尿。血清C3浓度正常，IgG水平下降。常有近端肾小管功能受损表现，高血压和肾功能不全的发生比例较成人低。多数（40%～60%）FSGS呈慢性进行性进展，最终导致肾衰竭，少数患儿（10%～15%）病情进展较快，较早出现肾衰竭。本病的诊断临床上并没有可靠的指标，在FSGS的诊断中应依靠肾活检，并注意排除各种可能的继发性因素。对FSGS的治疗尚存争议，以往认为本病疗效差，治疗比较困难，也无成熟有效的治疗方法，患者一般5～10年即进入肾衰竭期。近年来，大量回顾性研究结果显示，积极去除及治疗导致FSGS的病因，并进行利尿、降压等对症治疗，可以促使肾病综合征的缓解，阻止和延缓病情发展。临床观察发现，CsA、强的松，联合甲强龙冲击，可使FSGS缓解率高达85.7%［6］。

1.5 系膜增殖性肾炎（mesangial proliferative glomerulonephritis，MsPGN） 又称系膜毛细血管增生性肾炎，临床表现为持续性镜下血尿，经常反复发作肉眼血尿，病程可迁延多年。病理特点：系膜区细胞增多；基质增宽；有C1q沉着；内皮细胞无增生；基膜无改变；上皮细胞无改变。

2 继发性肾小球疾病

2.1 紫癜性肾炎 好发于青少年，有典型的皮肤紫癜，可伴有关节痛、腹痛及黑便，多在皮疹出现后1～4周左右出现血尿和（或）蛋白尿，典型皮疹有助于鉴别。病理以IgA在系膜区、系膜旁区呈弥漫性或节段性分布为主，除IgA沉积外，多数病例可伴有其他免疫球蛋白和补体成分的沉积。紫癜性肾炎应根据患者的年龄、临床表现和肾损害程度不同选择治疗方案。总体预后好，儿童优于成人。单纯血尿患者的预后几乎很好，而不同程度蛋白尿（＜1g／24h，＞1g／24h及肾病综合征）与肾功能进行性恶化有关。

2.2 狼疮性肾炎 好发于青少年和中年女性，全身多系统受损，免疫学检查可见ANA、Anti－dsDNA等多种抗体阳性，伴有皮疹、贫血、发热等，一般不难鉴别。

2.3 乙肝相关性肾炎 好发于儿童及青少年，以蛋白尿或肾病综合征为主要临床表现，国内依据以下3点进行诊断：（1）血清HBV抗原阳性；（2）患肾小球肾炎，并可除外红斑狼疮等继发性肾小球肾炎；（3）肾活检切片中找到HBV抗原。

3 先天性肾病

3.1 遗传性肾炎（Alport综合征） 又称眼－耳－肾综合征，为遗传性肾炎中最常见一种。X－连锁显性遗传，多在10岁前发病，血尿（变形红细胞血尿）为突出和首发表现，间断或持续性肉眼或镜下血尿，多在排特异性上呼吸道感染、劳累或妊娠后加重，肾功能呈慢性进行性损害，男性尤为突出，常在20～30岁时进入终末期肾衰。常伴高频性神经性耳聋。10%～20%的患者有眼部病变。临床表现似慢性肾小球肾炎。光镜、免疫荧光无特异性变化，电镜特征性的病理改变为：GBM广泛增厚、或变薄以及致密层分裂。Ⅳ型胶原是肾小球基底膜的重要成分，肾小球和肾小管基底膜Ⅳ型胶原α3、α4和α5链单克隆抗体标记阴性（提示基底膜缺乏Ⅳ型胶原α3、α4和α5链）则可确诊。皮肤活检提示Ⅳ型胶原α5链缺如对诊断有重要意义。本病目前尚无特效治疗，避免感染、劳累和妊娠及损伤肾脏的药物。一旦肾功能不全，应限制蛋白及磷入量，并积极控制高血压，防止后天因素加速病变进展。出现终末期肾衰竭者可接受透析或肾移植治疗。

3.2 家族性复发性血尿 别名家族性再发性血尿、良性家族性血尿、家族性血尿综合征、薄基底膜病。常染色体显性遗传为主，部分为常染色体隐性遗传。临床表现为持续镜下血尿，肉眼血尿少见，肾功能正常。诊断主要依据是家族中存在同样性质血尿患者，双亲之一有血尿者对诊断帮助极大。电镜检查是诊断该病的惟一最重要的依据，电镜下可见肾小球基底膜弥漫性变薄（＜250nm）。本病发生率估计高达5%～9%，长期预后好，少数出现进行性肾衰竭的患者往往在肾活检中发现局灶节段性肾小球硬化，可能是同时发生的；对反复肉眼血尿或腰痛的患者，用血管紧张素转换酶抑制剂类药物可能有益，也许是降低了肾小球内压力。

4 孤立性血尿（单纯性血尿）

亦称无症状血尿，表现为持续镜下和（或）间歇肉眼肾小球性血尿，而无其他临床症状、化验改变及肾功能改变者，无或仅有轻微蛋白尿，排除泌尿道畸形和结石。此名称为临床诊断（即不包括病理诊断），肾活检可发现由不同病理类型所组成。病因诊断的金指标目前还认为是肾活检。肾活检的指征：一般认为当组织学诊断很重要，并且将影响到肾脏疾病的处理或将帮助证明有理由应用带有明显副反应的治疗方案时，即可进行肾组织活检。杨霁云总结多数学者观点认为已明确为肾小球性血尿当伴有阳性家族史、病程超过6个月的持续镜下血尿或伴肉眼血尿发作、病程中又伴发蛋白尿、肾功能改变者均应行肾穿刺活检。对孤立性血尿患者宜先于2～3周内重复尿检，因部分镜下血尿为暂时性。

5 其他原因所致肾小球性血尿

溶血尿毒综合征、球门血管病、脂蛋白肾小球病、纤维连接蛋白性肾小球病、胶原Ⅲ肾小球病、流行性出血热、肺出血肾炎综合征。

6 预后

过去认为血尿是一个良性经过，对于单纯镜下血尿和（或）轻度蛋白尿（＜1g／24h）患者，治疗指南及相关研究报道［7］不主张肾穿刺，仅要求随访，也无更多的治疗建议；但近年研究认为，部分病例呈进行性发展，最终至肾功能衰竭；其中IgA肾病是国内导致慢性肾功能不全的最常见原发性肾小球肾炎［8］，这提示无症状肾小球性血尿并非均预后良好。有研究报道，104例无症状肾小球性血尿和（或）轻度蛋白尿患者中，IgA肾病患者占60%，并且相当一部分患者肾脏病理病变偏重，包括Lee分级Ⅲ级及以上占54%［9］，因此应及早对有危险因素的患者行肾穿刺活检有助于发现偏重病变以早期干预治疗。尿液是反映肾脏疾病的一个窗口，尿红细胞为提示肾炎活动的重要征兆，尿红细胞数目越多，可能意味着肾小球炎症程度越重，更易导致肾功能恶化［10］。因此早期、积极干预非常重要。

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110001沈阳，中国医科大学附属第一医院儿科

李维（1974－），女，副教授。研究方向：小儿肾脏病，E－mail：liwei＿vivian＠yahoo.com.cn。

10.3969／j.issn.1674－3865.2012.04.004

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1674－3865（2012）04－0296－03

2012－06－10）

黄伟）

临床护理