微创介入治疗丘脑出血38例临床观察

李春鹏

河南获嘉县人民医院内二科 获嘉 453800

丘脑出血是脑出血疾病中常见类型之一，血肿常破入第三、四脑室而造成脑室系统阻塞，脑脊液循环梗阻，急性颅压升高，危及患者生命。开颅手术治疗由于其部位深，损伤大，术后常有严重后遗症，临床上多主张保守治疗［1］，但其致残率及病死率高。我科自2009－2012年采用微创介入治疗丘脑出血38例，取得满意效果，现报告如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料 本组男20例，女18例；年龄41～76岁，平均66.5岁。合并高血压32例，糖尿病5例，冠心病4例，无并发症3例。

1.2 临床表现 入院时患者均有一侧肢体麻木和（或）活动障碍。意识清醒者3例，嗜睡～昏睡6例，昏迷29例。33例有不同程度头痛、呕吐。所有病例均经CT／MRI检查证实，丘脑部位出血量15～20mL者26例，20～25mL者10例，25mL以上者2例；血肿仅破入三、四脑室者5例，破入三、四脑室及同侧侧脑室者10例，破入全脑室系统13例。

1.3 病例选择 目前手术适应证和禁忌证尚无一致意见，我科选用：（1）丘脑出血≥15mL［2］，临床症状进行性加重或出现脑疝时6h后选择微创介入丘脑及时清除血肿；（2）丘脑出血破入脑室伴发急性梗阻性脑积水，中线结构向对侧移位超过3mm或环池、四叠体池受压消失／缩小，及时行侧脑室引流，待病情稳定后，再行丘脑血肿清除术。

1.4 方法

1.4.1 方法选择：对于血肿破入脑室量较少，脑室无扩张者，仅行丘脑部位血肿引流术；血肿破入脑室量多，脑室明显扩张并铸型者，先行侧脑室引流术，24h颅压稳定后行丘脑血肿清除术。

1.4.2 侧脑室穿刺引流术：选侧脑室积血侧或积血量多的一侧前额正中线旁开2.0～2.5cm与眉弓上8cm的交点为穿刺点，在穿刺点用颅锥朝向两外耳道连线方向锥透颅骨，在克氏针引导下将F14脑式引流管尖端朝向两外耳道连线，管体平行矢状线置入侧脑室4～5cm，即有落空感并可见脑脊液沿管芯周边溢出，拔出管芯并将管继续向前推进1.0 cm，抽吸脑室内积血并反复冲洗至冲洗液变清后注入尿激酶针2万～4万U，闭管4h后开放引流，引流管顶端要距脑室平面15～20cm，冲洗1～2次，至脑脊液变淡或清亮，颅压正常，CT示三、四脑室积血清除、侧脑室积血清除85%以上，闭管24h无颅压增高表现后拔管［3］。

1.4.3 丘脑血肿引流术：对于丘脑血肿一般从颞部入路，由于丘脑血肿相对较小一次定位难以保证准确，为了确保定位准确性，保证引流效果，我们采用二次定位法［4］：即根据第1次头颅CT颅内血肿位置计算出穿刺点，把图钉帽用胶布固定在穿刺点上，再做一次CT，根据图钉帽在头皮上的影像，判断穿刺点是否准确，如有偏差，可调整穿刺点，确定穿刺点后在该点锥透颅骨，刺破硬脑膜，在克氏针引导下垂直矢状面置入F14脑式引流管约5.5cm，用5mL注射器轻轻抽吸，抽吸血肿量1／2～2／3，剩余部分注入尿激酶针2万～4万U，关闭引流管，4h后开放引流，引流8～12h后再抽吸一次注入尿激酶、引流，复查CT，丘脑血肿消失或仅剩点状，即可拔管。一般2～3次冲洗即可拔管。

2 结果

2.1 意识恢复 6例嗜睡～昏睡患者手术后24h神志转清，29例昏迷患者中4例在手术后24h能睁眼，健侧肢体会有意识活动，后逐渐神志转清，18例患者在术后3d内神志转清，3例患者在术后5d内神志转清，4例患者术后意识无明显好转，其中2例年龄较大10d后死于肺部感染、呼吸衰竭，1例15d后家属要求自动出院，1例植物生存。

2.2 拔管时间 24h内拔管5例，48h内拔管9例，72h内拔管16例，72h后拔管8例，本组7d内均拔管。

2.3 功能恢复 3个月后随诊，存活35例（92.1%），ADL1、ADL2为生活自理，本组生活自理26例（74.3%），不能自理9例（25.7%），死亡3例（7.9%）。

3 讨论

丘脑出血是由于高血压动脉硬化等原因所致的丘脑膝状体动脉或丘脑穿通动脉破裂出血，约占全部脑出血的24%。丘脑出血量较少时，可仅局限于丘脑内或主要在丘脑，病人意识清醒，临床症状较轻，对生命无危险；当丘脑出血量大时（≥15mL）血肿多向内扩展破入第三、四脑室，亦可逆流入侧脑室，脑室积血过多或形成铸型都会造成脑脊液循环通路梗阻，颅内压急剧升高，病情进行性加重，甚至危及生命，还可向下发展，挤压和破坏下丘脑，甚至延及中脑，表现昏迷，中枢性高热及去皮质强直等症状，严重时形成中心疝，危及生命。丘脑由于其部位较深，开颅清除血肿，损伤大，术后后遗症重，内科保守治疗效差或无效。采用微创介入丘脑清除血肿的同时由于丘脑出血破入脑室系统后，血肿腔与脑室系统之间有一自然通道，如破入脑室的积血量少，未形成铸型，通过引流管注入尿激酶，血块溶解后，注射器抽吸可以使脑室系统的绝大数血块通过通道抽吸出脑外，不需要另行脑室外引流术［5］，即可达到清除血肿及脑室内积血的效果；如脑室积血量较多，形成铸型，直接阻碍了脑脊液循环，颅压骤然升高，尤其是第三、四脑室积血铸型扩张直接压迫丘脑下部及脑干导致其供血的深穿支血管继发性损害，造成脑干缺血性坏死。此时，及时有效行侧脑室引流，解除脑干受压，恢复脑脊液循环，挽救患者生命，是治疗成功的关键，颅压稳定后行丘脑血肿清除术，减少并发症，降低致残率，改善预后。本组38例患者，13例采用了单纯丘脑血肿引流术，25例采用了侧脑室引流加丘脑血肿引流术，均取得明显效果，病人恢复快，存活病例生活质量高，不失为一种简便、安全、有效的方法，值得临床推广应用。

［1］饶明俐，林世和 .脑血管疾病［M］.北京：人民卫生出版社，2002：138.

［2］吴江 .神经病学［M］.北京：人民卫生出版社，2005：174.

［3］李春鹏，王芙蓉 .微创介入第三脑室、侧脑室引流术治疗脑室出血临床分析［J］.中国实用神经疾病杂志，2008，11（1）：122－123.

［4］夏昱 .二次定位法在微创颅内血肿清除术中的应用［J］.中国实用神经疾病杂志，2007，10（8）：34－35.

［5］吴新立，唐玉林，陈学云，等 .非冲洗式微创穿刺抽吸术治疗脑出血疗382例临床观察［J］.中国实用神经疾病杂志，2012，15（12）：26－27.