从湿热论治儿童嗜肺军团菌感染

吴金勇， 周朋， 宋惠霄

自20世纪70年代发现军团菌以来，文献对于嗜肺军团菌感染的研究报道颇多。嗜肺军团菌是社区获得性肺炎病原体之一，发病主要集中在成人，近年来儿童嗜肺军团菌感染报道亦不在少数。国外报道小儿嗜肺军团菌肺炎散发率为17.3%，在中国小儿原发嗜肺军团菌感染率为5.5%～15%不等［1］。

嗜肺军团菌感染后，在细胞内迅速复制，并产生内毒素、外毒素及细胞破坏释放的酶等物质，经支气管、淋巴管、血液播散到全身，造成全身脏器的损害，其临床表现复杂，病情差异悬殊。嗜肺军团菌感染人体后，被肺泡巨噬细胞和血单核细胞吞噬并在其中的吞噬体中繁殖，青霉素类、头孢菌素类抗生素不能穿透细胞膜，对嗜肺军团菌感染无效，需选择细胞内活性较强的抗生素如大环内酯类、喹诺酮类，但儿童正处于生长发育时期，其体质稚弱，生理功能尚未完善，治疗时抗生素的选择相对成人有所受限。笔者所在医院儿科收治的嗜肺军团菌感染患儿，临床亦表现为支气管炎、肺炎、心肌炎、肝功损害等多系统损害的特点，在常规使用西药治疗的同时，充分发挥中医药特色、优势，从湿热辨证论治，取得良好疗效。

1 嗜肺军团菌当属中医湿热病邪

1.1 生存环境属湿热 嗜肺军团菌广泛存在于自然界中，主要寄生在水中的原生动物体内，在湿润的土壤和水中可以长期存活。研究发现，无论军团菌的临床分离株或环境分离株，生长温度介于24～38℃，最适宜温度为31～32℃［2］。其生存环境多温暖、潮湿，故其致病，兼呈湿热病邪的特点。

1.2 致病广泛似湿 嗜肺军团菌感染多以呼吸道感染为主，常有发热、咳嗽、喘息等表现，但可影响心、肝等脏器组织，而见中耳炎、心肌炎、肝功能损害、腹泻、鹅口疮、贫血、中性粒细胞减少、多发性肌炎及过敏性紫癜等，合并多系统、多器官损害。湿邪致病，多以中焦脾胃为中心，可弥漫、充斥三焦，影响上焦心肺、中焦脾胃、下焦肝肾，上下表里均可累及。可见，嗜肺军团菌感染的多损害性与湿邪致病的广泛性相一致。

1.3 病情缠绵多属湿性 嗜肺军团菌感染，病程多较长。研究发现，病程4周以上的儿童慢性咳嗽中，相当一部分病原学检查确定为嗜肺军团菌感染［3］。湿性缠绵，湿邪为病多缠绵难愈，病程较长或反复发作。嗜肺军团菌感染病程多较长，与湿性缠绵的特点相符。

1.4 临证多见湿热证候 嗜肺军团菌感染的患儿，常反复发热、汗出不解，其舌质多红或淡红，舌苔多黄而厚腻，脉多滑数，符合湿热的辨证要点。治以清热解毒，祛湿化痰。方选甘露消毒丹临证加减。

2 典型病例

患儿王某，女，7岁3个月，主因“发热9d，咳嗽5d”，于2011－11－10入院。患儿入院前9d无明显诱因开始发热，先后予阿奇霉素、头孢唑林钠、炎琥宁等药物治疗，仍反复发热，体温波动于38～39.5℃，并咳嗽有痰，遂入本院。症见：发热，咳嗽阵作，夜间及晨起较甚，有痰难咯，纳可，眠欠安，二便正常。查体：体温38℃，面白少华，咽充血，扁桃体Ⅱ度肿大，舌淡红，苔黄厚腻，脉滑数。听诊双肺呼吸音粗，可闻及固定中小水泡音。余未见异常。辅助检查：胸部正位片示：双肺纹理增多、紊乱、模糊，双下肺见沿纹理走形点片影，右下肺见融合大片模糊影，双肺门结构模糊；血常规示：白细胞9.40×109／L，中性粒细胞47.9%，淋巴细胞36.6%。入院诊断：中医诊断：肺炎喘嗽（湿热闭肺）；西医诊断：支气管肺炎。入院后查C反应蛋白13.6mg／L，嗜肺军团菌IgM（＋），肺炎支原体抗体1∶320，余辅助检查未见异常。予阿奇霉素静脉滴注抗感染、盐酸溴己新静脉滴注化痰等常规西医治疗；中成药热毒宁静脉滴注清热化湿；中药治以清热解毒，祛湿化痰，方选甘露消毒丹加减，处方：藿香、白豆蔻、石菖蒲各9g，茵陈蒿、板蓝根、青蒿、白薇、滑石各15g，黄芩、浙贝母各12g，炙甘草6g，水煎服，日1剂。

入院第2天，患儿热退，原方继服。

入院第4天，患儿体温正常，晨起阵咳，咳声重浊，痰多难咯，咽充血，扁桃体Ⅰ度肿大，舌淡红，苔白厚，脉滑。听诊双肺呼吸音粗，深吸气末可闻及小水泡音。上方去青蒿、白薇、板蓝根，加炒杏仁、炙麻黄各9g，炒苏子12g，黄连4.5g，瓜蒌15g，水煎服，日1剂。

入院第8天，患儿仍咳嗽，夜间稍多，余时偶作，有痰难咯，咽充血，扁桃体Ⅰ度肿大，舌淡红，苔黄略厚，脉滑。听诊双肺呼吸音粗，右下肺深吸气末可闻及中小水泡音。方改陈平汤加减，以燥湿化痰、理气和中，处方：陈皮、清半夏、茯苓、厚朴、苍术各9g，炙紫菀、炙冬花各12g，炙甘草6g，水煎服，日1剂。

入院第12天，患儿体温正常，基本不咳嗽，咽略充血，扁桃体无肿大，舌红，苔黄略厚，听诊双肺呼吸音稍粗，未闻及干湿性啰音，痊愈出院。

3 讨论

患儿嗜肺军团菌感染，病逾1周，反复发热，舌质淡红，苔黄厚腻，根据其临床表现，结合病原体特点，辨属湿热致病，治以清热祛湿。热毒宁由茵陈蒿、栀子、金银花组成，有良好的疏风清热、解毒祛湿之功；甘露消毒丹功可辛开肺气于上、芳香化湿于中、淡渗利湿于下，擅能清热解毒、祛湿化浊。所用药中，茵陈蒿辛凉散利，擅除湿热；藿香辛温，解表祛湿；栀子清利三焦湿热；金银花、黄芩、板蓝根主清热毒；豆蔻、菖蒲辛温祛湿、理气和中。青蒿辛苦性寒，轻清、芳香、透散，清湿热、退虚热；白薇苦咸性寒，既清实热，又清虚热；增此二者，旨在加强清除湿热之功。全方清热祛湿，苦寒兼温，不伤中正。辨证准确，药下效见，热邪渐去，体温正常，咳嗽有痰，舌质淡红，苔厚，色白或黄，脉滑，以痰湿为主，故去青蒿、白薇功主清热之品，加黄连、瓜蒌以祛湿化痰，酌增麻杏以宣肺止咳。湿热为患，主困中焦，阻碍气机，治经清利，渐至后期，热邪殆尽，痰湿未除，故改陈平汤为主，燥湿化痰、理气调中以善其后。

嗜肺军团菌自1976年被发现以来，全球诸多国家、地区相继有该病散发及爆发的报道。中国小儿嗜肺军团菌感染发病亦较高，仅下呼吸道感染非典型病原体的检测中，军团菌就占13.9%［4］。在治疗方面，儿童嗜肺军团菌感染，喹诺酮类抗生素有应用禁忌，大环内酯类抗生素副反应较明显，不宜长期使用。笔者所在医院，根据嗜肺军团菌存活环境，分析其致病特点，结合临床症状，从湿热论治儿童嗜肺军团菌感染，取得了良好效果。总之，发挥传统中医药优势，辨证治疗儿童嗜肺军团菌感染，不失为一有效途径。

［1］ 祝国红，陈志敏.儿童军团菌病研究进展［J］.浙江预防医学，2007，19（11）：57－60.

［2］ 李秀华.嗜肺军团菌生长环境和消毒剂杀菌效果的研究［J］.护理与康复，2007，6（1）：6.

［3］ 周玲，潘晓洁，李亚玲.儿童慢性咳嗽与嗜肺军团菌感染的关系探讨［J］.临床儿科杂志，2010，28（6）：545－546.

［4］ 吴茜，倪林仙，陈祝，等.0～14岁小儿下呼吸道感染非典型病原体的检测［J］.中华儿科杂志，2005，43（3）：218.