风险管理在儿童上颌窦穿刺过程中的应用

闵双凤

郑州大学第一附属医院耳鼻咽喉头颈外科 郑州 450052

上颌窦穿刺是诊断、治疗上颌窦疾病常用方法。由于上颌窦穿刺属创伤性治疗，穿刺部位隐蔽，周围解剖结构复杂，穿刺过程中存在着危险性，加之儿童配合能力差，不能很好地控制自己，增加了穿刺过程中的危险性。我院自2010—06在上颌窦穿刺过程中实施风险管理，对儿童在上颌窦穿刺过程中发生的风险进行评估，分析原因，制定防范措施并实施，取得满意效果。现报告如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料 选择2010-06实行风险管理前后医嘱给予上颌窦穿刺8～14岁患儿各800例，全部病例均经CT 确诊为上颌窦炎。2组患儿在年龄、性别、病程及临床表现等方面比较，差异无统计学意义（P＞0.05），具有可比性。

1.2 方法

1.2.1 儿童上颌窦穿刺过程中的风险识别：我们采用病例回顾和文献查阅相结合的方法，总结了院内发生的风险事件和文献报道的风险事件，分析原因、全面认识、总结经验，针对有可能发生的晕厥、鼻出血、面颊部肿胀、眼眶周肿胀、空气栓塞、的卡因过敏、穿刺针折断等风险，逐个制订风险防范预案和处理措施

1.2.2 针对个体进行风险评估：详细询问患儿既往史，着重了解麻药过敏史、出血性疾病史、晕厥史、12岁以上女孩是否为月经期等，通过与患儿及家属沟通，结合患儿年龄，判断患儿的配合能力，评估患儿是否存在潜在穿刺风险因素；操作者的风险管理意识、技术水平，也是风险发生的重要因素。根据评估结果，采取相应的风险防治措施。

1.2.3 风险管理措施：在做好护士专科治疗操作技术培训和主动防范风险意识培养的同时，详细分析有可能发生的几类风险的原因，制定防治措施。

1.2.3.1 晕厥原因分析及防治措施：实施风险管理后患儿无典型的晕厥发生，9例出现了晕厥先兆。儿童常见晕厥的发生原因为：（1）患儿看到粗大的上颌窦穿刺针产生恐惧、怕疼、紧张心理，反射性引起血管迷走性晕厥［1］；（2）空腹、饥饿时低血糖也是诱发晕厥的另一重要因素。针对原因，我们采取如下防治措施：（1）用赞美的语言鼓励患儿，消除其恐惧心理，使患儿接受并配合。（2）穿刺时让患儿闭上眼睛或用治疗巾蒙住眼睛，操作过程中不断和患儿交谈，分散其注意力，消除紧张情绪。（3）同时助手轻轻抚摸或攥住患儿的手，配合操作者给患儿鼓劲，能有效缓解和减轻患儿疼痛，减少晕厥发生［2］。（4）做到麻醉充分，避免穿刺疼，本组患儿均给于2～3遍局部麻醉。（5）护士操作应做到技术娴熟、稳、准、一次成功。（6）患儿在空腹、饥饿或者有晕厥史情况应避免穿刺。（7）在穿刺过程中密切观察患儿的口唇、面色，询问其感觉，如有晕厥先兆，立即停止操作，让患儿平卧，给氧气吸入［3］。密切观察血压、脉搏、呼吸，且不可勉强冲洗，以免症状加重，意识丧失，造成磕碰使穿刺针刺入眼内或颅内造成更大的危险。

1.2.3.2 面颊部肿胀及眼眶周肿胀原因分析及防治措施：风险管理后发生面颊部肿胀1 例（为上颌窦恶性肿瘤手术后），无眼眶周肿胀发生。分析以往发生及报道过的病例，原因主要为：（1）穿刺时患儿紧张不配合，突然转动头位使穿刺针错位，操作者没确定针尖在窦腔内就注水冲洗；也可为恶性肿瘤破坏上颌窦壁骨质使冲洗液进入皮下组织。（2）护士在操作时针尖方向、位置、角度不正确，用力过大，过猛。面部肿胀是由于针尖过低、角度过大；眼眶周肿胀是由于针尖过高、角度过小。（3）操作者经验不足，对长脸型或瓜子脸型患者穿刺的特殊要求认识不够。防治措施：（1）做好耐心细致的思想工作取得患儿配合。（2）操作者严格操作规程，没确切把握针尖在窦腔内不得注水冲洗。（3）正确掌握操作部位和方向，儿童穿刺针尖指向同侧眼外眦，穿刺针与鼻中隔的夹角呈40°左右。（4）重视长脸型患儿解剖特殊性，鼻腔外侧壁骨质较薄处略高，穿刺点应稍高，穿刺角度应稍小［4］。（5）穿刺时不可过猛。一旦发生面部或眶内肿胀，立即拔出针头，给予抗生素预防感染并密切观察。

1.2.3.3 鼻出血原因分析及防治措施：3例鼻出血患者均发生在风险管理实施前，其中2例发生在穿刺时，1例发生为穿刺针后。1例为穿刺针较钝，不能穿过骨壁，而在鼻腔外侧滑行，造成黏膜损伤；1例患者有凝血机制障碍，曾有手术出血史；1例患者穿刺前50d有鼻出血住院史，冲洗时又用加热盐水冲洗。防治措施：①严格掌握禁忌证：有出血性疾病史、女孩月经期等患儿禁止穿刺。②及时检查更换穿刺针，严禁使用秃、弯、钩针穿刺。③不使用温热盐水冲洗，以避免局部血管扩张致出血。④穿刺结束后1%麻黄素棉片妥善压迫穿刺点止血。

1.2.3.4 空气栓塞原因分析及防治措施：空气栓塞是上颌窦穿刺少见但易致命的并发症。有文献报告因上颌窦穿刺引起脑气栓昏迷病例，兄弟医院也有因上颌窦穿刺造成气栓引起一过失性失明病例。分析造成气栓原因为窦口不通或开放不好，用力加压冲洗或用打空气的方式，试图使窦口开放脓液排出。防治措施：冲洗时阻力大、冲不通或阻力很大有极少量液体滴出时，且不可强行用力加压冲洗，更严禁用打空气的方式排出窦腔内分泌物，可用3%麻黄素棉片放入中鼻道内上颌窦自然开口处5～10min，使黏膜收缩，窦口开放，再轻柔加压试冲，如仍冲不同，即停止冲洗，避免造成气栓。若发现气栓症状立即报告医师，遵医嘱给予高压氧等治疗。

1.2.3.5 穿刺针折断原因分析及防治措施：李雅英［5］报告因上颌窦穿刺针折断致断端滞留鼻腔病例。原因：穿刺针因各种原因变形或穿刺时拔针前未套针心，穿刺针易打弯折断。防治措施：及时检查、更换穿刺针，严格操作规程，穿刺时和拔针前必须套好针芯。

2 结果

经过培训，提高了护士的风险防范意识和业务水平。对2010-06实施风险管理前后医嘱给予上颌窦穿刺各800例患儿穿刺情况进行比较，拒绝穿刺例数分别为74例、11例；发生各种风险事件例数分别为10例、1例。采用SPSS16.0软件处理数据资料，实施风险管理前后比较差异有统计学意义（P＜0.05）。

3 讨论

护理风险是指在护理工作的各个环节当中各种各样的不安全因素［6］。风险的管理是一个管理程序，是指对现有的和潜在的风险进行识别、评价和处理，以减少风险事件的发生及风险事件对病人的危害及经济损失。儿童上颌窦穿刺有一定的风险，一旦有风险事件发生，易导致医患之间的矛盾和纠纷。因此，加强儿童上颌窦穿刺过程中的风险管理是确保患儿治疗安全、避免纠纷的关键。

儿童上颌窦穿刺过程中风险发生的特点为：儿童的遵医行为和配合能力差；工作5a以下低年资护士风险意识低［7］，评估不到位，是造成风险发生的主要因素。3a前我院门诊治疗室3位高年资护士相继退休，接替工作的几名护士年资较低，专科治疗操作经验不足，风险意识差，造成风险事件时有发生。对此我们加强风险教育和操作技能培训，分析风险事件发生原因，制定穿刺操作流程、风险防范预案，每周组织业务学习，每月1次经验总结，将风险事件的消极处理变为发生前积极预防，减少了风险事件和拒绝穿刺例数，实现了上颌窦穿刺治疗的安全管理。

［1］张晓燕.上颌窦穿刺术在耳鼻喉门诊504例中的应用及护理［J］.中国谈论学杂志，2009，9（74）：3 452.

［2］凌娅娅，李巧荣，王明松.抚触在上颌窦穿刺中的应用［J］.护理研究，2005，4（19）：612

［3］何家荣，马云祥主编.实用神经学［M］.天津：天津科技翻译出版公司，1993：311.

［4］黄继红，凌炽星.上颌窦穿刺冲洗100例操作体会［J］.海南医学院学报，2003，9（3）：154-155.

［5］李雅英.上颌窦穿刺术少见并发症1例［J］.临床耳鼻喉杂志，2006，20（13）：613.

［6］李小燕.护理风险及风险护理成本管理的探讨［J］.实用护理杂志，2010，28，（5）：72.

［7］杨莲荣，戴青梅.护理员风险意识及护理风险相关因素调查分析［J］.中国护理管理，2008，8（5）：59.