小儿复杂先天性心脏病手术配合及护理体会

冯 丹，袁 明，龙凌丽，赵 琳，邱兆君

(遵义医学院附属医院手术室，贵州遵义 563099)

先天性心脏病是由于在胎儿期心脏血管发育异常而致的心脏血管畸形，是小儿时期最常见的心脏病。其中相当一部分是婴儿或新生儿，病理改变多种多样，有的简单，有的复杂，有的为多种畸形组合［1］，这对手术室护理人员，在术前充分准备，术中娴熟配合等护理环节有更高要求。2010年至2011年我院共完成体外循环心内直视手术268例，其中复杂性先心病30例，现将护理体会总结如下。

1 临床资料

本组患儿体重4.5～18 kg，平均12.9 kg;年龄6月～18岁，平均3岁;性别:男12例、女18例。主要临床表现为紫绀、多在患儿鼻尖、口唇、指甲、眼结膜等处见皮肤粘膜青紫色;患儿生长发育迟缓，智力低下;当吃奶或哭闹后可发生呼吸困难，严重者有神志丧失、抽搐。心力衰竭的症状表现为呼吸困难、短促，心动过速。通过心脏彩超诊断为先天性心脏病，实施手术治疗。手术类型:法洛氏四联症根治术20例、右室双出口矫治术2例、心内膜垫缺损矫治术2例、部分及完全型肺静脉异位引流矫治术3例、三尖瓣下移畸形矫治术3例。手术结果:存活，28例，死亡2例。

2 护理难点及配合

2．1 心理护理 由于先天性心脏病患儿病情重、病情变化快、同时手术治疗技术较为复杂，因此患儿及家属术前普遍存在焦虑、恐惧等心理，术前1 d巡回护士到病房了解病情后探视患儿，根据护理对象的不同年龄和文化层次，进行针对性的疏导和支持。可列举以往成功的病例，以增强他们对手术的信心。手术当日在说服患儿后将其带入手术间，切忌哭闹和强行送入。尤其是紫绀型先心病患儿，哭闹、紧张均会诱发缺氧发作，紫绀加重，呼吸急促威胁患儿生命。对哭闹不止、不配合者必要时给予5 mg/kg氯胺酮肌内注射。

2．2 术中保暖 小儿体温调节中枢尚未发育成熟，环境因素极易影响小儿体温的升降［2］。小儿体温的丢失可产生心律失常、体温不升等严重后果，并影响凝血功能［3］。具体措施:①手术间提前开启空调系统，温度设置在25℃，手术床铺变温毯;②患儿进入手术间，脱去衣服后，覆盖暖风气被;③给患儿进行各类操作时应注意不必要的暴露，注意保暖。

2．3 外周静脉穿刺 患儿体重低、年龄小、加之术前禁饮禁食，血管条件差，给穿刺带来一定困难。因此要求护理人员基本功扎实，对小儿静脉穿刺技术进行针对性训练，力争“一针见血”。常规选择右手肘正中静脉，必要时选择股静脉，穿刺针20－22G套管针，以满足术中快速输血要求。协助麻醉师进行动脉、中心静脉穿刺，由于穿刺难度大，需更换穿刺点，对穿刺失败处皮肤消毒后无菌纱布加压包扎，避免术中全身肝素化后，引起穿刺点出血，形成血肿。

2．4 液体管理 小儿细胞外液较成人多，年龄愈小比例愈大，肾功能未发育完善，易发生脱水和水分过多。当心室容量增多或排出阻力增高时，心室不能相应提高其功能储备，易导致心衰［4］。一般麻醉开始先以10 mL(kg·h)速度输入液体，待动脉压及中心静脉压指标建立后，根据以上指标调整速度。紫绀型先心病患儿由于长期严重缺氧，生长发育迟缓，红细胞增多，血粘滞度增加，存在不同程度的代谢性酸中毒。静脉通道建立后应适当加大补液以稀释血液，并根据血气检测结果补充碳酸氢钠［5］。

2．5 皮肤保护 患儿皮肤娇嫩，手术时间长，保证皮肤完整性尤其重要。将患儿平躺于柔软棉垫上，棉垫保持干燥，平整;将患儿骨突出处:足跟、肘部、枕部放置凹形垫，防止压疮发生。双眼涂抹眼药膏，纱布覆盖，避免眼角膜长时间暴露。负极板选择右大腿或臀部黏贴，一次性使用。

2．6 体温监测 放置鼻咽温与直肠温之前用液体石蜡油充分润滑监测探头，动作轻柔，避免粘膜损伤引起鼻出血。鼻咽温放置长度为外鼻孔至同侧耳垂距离，直肠温放置长度为肛门5 cm以上。安置手术体位后，检查各类管道是否固定牢靠，各类管线，接头是否受压，动静脉是否通畅，避免术中脱落或堵塞，从而影响各种指标监测，影响手术进展。

2．7 术中药物应用 根据患儿当日体重提前准备药物，肝素3～3.5 mg/kg、于胸骨劈开彻底止血后，由中心静脉推注全身肝素化。血管活性药可按以下剂量配制使用微量泵:多巴胺及多巴酚丁胺3 mg/kg+NS至50 mL、硝普钠及硝酸甘油0.3 mg/kg+NS至50 mL、肾上腺素0.03 mg/kg+NS至50 mL。术前30 min根据医嘱输入抗生素，复温后将第二组抗生素由体外循环机注入。关注手术进展，停体外循环前根据肝素用量，按照1∶1.2～1.5配制鱼精蛋白中和肝素。并备好血液制品。小儿手术用药量小，力求精确，注射器选择要与所抽药量匹配。用油性记号笔在注射器上标明药物名称及剂量，抽取各类药物的注射器一次性使用。药物安培放置于固定容器内，待手术结束后方可丢弃。

2．8 器械配合 器械护士要求基本功扎实，掌握心脏相关解剖知识，手术步骤及各组医生手术习惯。术前各类物品及器械准备齐全。根据患儿年龄、体重、手术方式选择精细、小号的心脏手术器械［6］。术中精力集中做到主动配合，传递器械准确无误，尽量缩短手术时间。患儿体质弱，抵抗力差，上台人员严格遵守无菌操作规程。严格限制参观人员。

2．9 术毕转运 搬动患儿动作轻柔，与麻醉师一起将患儿护送回病房ICU。转运途中使用便携式监护仪及简易呼吸器，保持呼吸道通畅，微量泵充足蓄电以保证持续泵入血管活性药，随时观察患儿血压、心率及氧饱和度变化，保证转运安全。

3 体会

心脏手术难度大，不仅对医生技术要求高，同时对手术室护士要求极高，手术室护士必须掌握以下基本知识:①扎实的理论知识，熟悉相关解剖及手术步骤，掌握各类手术器械的名称、功能及使用方法，传递器械稳、准、快，真正做到主动配合，缩短手术时间。②过硬的护理技能，小儿年龄小，体重低，增加操作难度，静脉穿刺尽量“一针见血”，术中导尿、手术体位摆放应动作轻柔，确保患儿皮肤完整性。③小儿生理特点与成人不同，尤其患儿病情重，病情瞬息万变，如不及时发现并进行有效救治，病情将会迅速恶化，甚至难以逆转，威胁患儿生命;因此巡回护士要有敏锐的观察力及应急能力，掌握小儿在术中变化的各种表现如出血多、血压下降、心脏骤停等，应及时配合抢救。掌握抢救设备如心脏起搏器、除颤仪、血液回收机的使用方法，并定期检测性能，确保随时能进行急救工作，确保患儿生命安全。

［1］郭加强，吴清玉．心脏外科护理学［M］．北京:人民卫生出版社，2003．

［2］甘惠贞．小儿外科手术的配合和护理［J］．医学理论与实践，2002，15(2):222 －223．

［3］李雪云，周亚昭．小儿脊柱后路手术的配合体会［J］．护士进修杂志，2007，22(20)1855 －1856．

［4］于钦军，李立环．临床心血管麻醉实践［M］．北京:人民卫生出版社，2003．

［5］陈玉华，陈欣，卫木根，等．39例小儿紫绀型先天性心脏病手术的麻醉管理［J］．浙江创伤外科，2011，16(2):106－108．

［6］徐萍，刘英．小儿心脏直视手术护理配合［J］．中国医药导报，2010，7(21):100．