女性骨盆骨折合并尿道损伤治疗的临床分析

高建烨 张丽华

1.辽宁省朝阳市凌源钢城中心医院，辽宁朝阳 122500；2.辽宁省朝阳市卫生学校，辽宁朝阳 122000

骨盆骨折的发生率在躯干骨中仅次于脊柱损伤，膀胱及尿道损伤是骨盆前环骨折常见的合并症。早期及时正确处理其对提高疗效，对减少术后尿道狭窄、尿瘘、尿失禁等并发症的发生有重要意义。女性尿道被尿生殖隔膜所保护，损伤机会较少，因此女性骨盆骨折合并尿道损伤病例少见。骨盆变形严重者可影响劳动，在育龄妇女可能影响分娩。本研究通过回顾性分析笔者所在医院2000 年3 月～2010 年3 月收治的7 例女性骨盆骨折尿道损伤患者的临床资料来探讨女性骨盆骨折尿道损伤的治疗方法，现报道如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料

1.2 辅助检查

主要进行X 线检查，拍摄骨盆正位X 线片以及入口位和出口位X 线片，入口位利于观察骶髂关节伤情，而出口位则观察耻骨联合损伤情况。CT 检查有助于区别骨盆变形，观察骶髂关节和骶骨骨折的变位；对大血管或中等血管损伤，可行动脉插管造影检查，多可从股动脉插管，通过动脉造影可检出出血的血管及部位，对中等血管出血也可做栓塞止血治疗。

1.3 治疗方法

对本组7 例患者，入院后全部立即给予积极抗休克治疗，给予输血、输液、保暖、镇静镇痛等治疗。待生命体征稳定后，治疗多发伤的同时恢复尿道的连续性。所有患者均取截石位，其中6 例经阴道后壁逆行性“U”形切口，行尿道端端吻合，术后留置导尿管2 ～4 周；2 例经会阴部切口尿道会师术加气囊导尿管牵引，牵引重量350 ～400 g，术后4 ～5 d 解除牵引，留置导尿管5 周；1 例为尿道中段完全横行断裂，经耻骨后入路尿道重建。所有患者常规行耻骨上膀胱造瘘术。

2 结果

术后7 例患者，1 例出现髂痛跛行，1 例出现伤侧下肢短缩，1 例出现骨盆扭转变形。尿道全部恢复连续性；1 例行端端吻合术后患者出现尿道狭窄，经定期尿道扩张，2 年后治愈，3 例阴道狭窄。1 年后行阴道成行术，阴道狭窄治愈。术后7 例患者全部随访，随访时间1.0 ～2.5 年，平均15 个月。

3 讨论

骨盆骨折是高能量损伤所致，随着我国工业化的发展，骨盆骨折的发生率也逐渐增加，约占全身骨折的3%[1]。王瑞金等[2]进行的临床流行病学分析显示，骨盆骨折主要的治伤原因有车祸伤、高坠伤、压砸伤，具有创伤大、合并症多等特点。尿道损伤是骨盆骨折的一种较为严重的并发症[3]，远期可并发慢性腰骶部疼痛、双下肢不等长、跛行等。因此，早期以治疗严重多发伤为主，待生命体征平稳以后再行尿道损伤手术治疗。本组7例患者就按此方法先行骨盆骨折手术治疗，平稳后再处理尿道损伤，取得了良好的治疗效果。经阴道后壁逆行“U”形切口，女性尿道断端容易暴露易于缝合，笔者主张行尿道端端吻合，术后不进行尿道扩张，均取得良好的效果。对于严重的尿道损伤不能行端端吻合术者，应行尿道会师术，并根据尿道损伤的长度，适当延长留置导尿管的时间，术后定期行尿道扩张。与男性下尿道相比，女性下尿道较直而短，尿道端端吻合后，多不需扩张尿道，尿道狭窄发生率低。

骨盆骨折合并尿道损伤的诊断不难。女性后尿道被尿生殖隔膜所保护，损伤机会较少，因此女性骨盆骨折合并尿道损伤病例少见。而且女性尿道损伤常伴有阴道撕裂，常会导致误诊。如骨盆骨折后，不能排尿，尿道流血或尿外渗，尿道外口和（或）阴道口出血，行导尿时导尿管从尿道外口插入后在阴道前壁穿出或经术中证实导尿管尖端达骶骨前间隙或在耻骨后膀胱外周围间隙等，都可证实发生了尿道损伤，是尿道损伤的征象。应细心放入较细的软导尿管，不可粗暴放入较硬的导尿管，以免增加尿道之损伤，甚至可插入尿道损伤处之外。在部分撕裂伤应保留导尿管，持续10 ～20 d，然后定期扩张尿道，可防尿道狭窄。对于诊断有困难者应行膀胱造影。对于不稳定性骨盆骨折，应先行骨折复位固定，恢复骨盆环结构，但行骨盆骨折手术治疗的患者，应减少卧床时间，以减少下肢深静脉血栓的发生率。

近年来对于女性骨盆骨折合并尿道损伤手术治疗存在两种意见：一期修复损伤的下尿道和延迟手术重建。一些研究者认为，损伤的尿道自然愈合会导致尿道完全闭塞、高比率尿道阴道漏及不同程度的阴道狭窄。另外一些研究者认为，对于一些严重的下泌尿生殖道损伤，应早期膀胱造漏和延期手术治疗，有利于血肿吸收和减少软组织感染率[5]。骨盆骨折可以导致女性尿道单纯挫伤，部分或完全尿道横行断裂，或尿道纵行损伤。虽然本组病例比较少，无明显统计学意义，但笔者仍赞同第1 种观点，尽可能Ⅰ期行端端吻合。本组9 例患者中只有1 例发生尿道狭窄。阴道狭窄较为常见，这与女性会阴部解剖结构有关，尿道损伤常伴有不同程度的阴道撕裂。女性骨盆宽而短，真骨盆内较男性多子宫及阴道，内容更多，拥挤固定，易受损伤。子宫及阴道前有膀胱尿道及耻骨联合，后有直肠及骶尾骨，故子宫及阴道发生裂伤时常并有其前后脏器伤。因此对女性骨盆骨折应注意行肛诊及检查阴道（已婚者），应及时修补破裂之阴道，以避免阴道狭窄。

[1] Petrisor BA，Bhandari M.Injury to the pelvic ring：incidence，classification，associated injuries and mortality rates[J].Current Orthopaedics，2005，19（5）：327-333.

[2] 王瑞金，王刚，任义军，等.骨盆骨折的临床流行病学分析[J].中华创伤骨科杂志，2007，9（4）：336-339.

[3] 高博，项舟，方跃，等.导航下经皮微创螺钉内固定治疗骨盆骨折[J].中国骨伤，2012，14（1）：70-71.

[4] 赵彦军，王庆德，张学军，等.女性骨盆骨折尿道损伤的治疗[J].中国医药导报，2010，6（18）：156.