慢性肾衰竭患者合并急性心力衰竭的临床特征观察

李伟超

广东省台山市中医院内一科， 广东台山 529200

慢性肾衰竭（chronic renal failure，CRF）是指各种肾脏病导致肾脏的三大功能即生成尿液、排泄代谢产物，维持体液平衡及体内酸碱平衡，内分泌功能渐进性不可逆性减退，直至功能丧失所出现的一系列症状和代谢紊乱所组成的临床综合征，简称慢性肾衰。随着人们物质生活的不断丰富，慢性肾功能衰竭已成为世界范围内继心脑血管疾病、肿瘤和糖尿病后严重威胁人类健康的又一大公害。慢性肾衰竭在临床上十分常见且有害，所以国际肾脏病学会和国际肾脏病基金联合会将每年3月的第2个星期四定为世界肾脏日，旨在唤醒人们关注肾脏、呵护生命。慢性肾衰竭患者除了肾功能损害之外，心脏也极有可能因为血液透析不够充分、高血压未得到稳定的控制、贫血、高血钾以及代谢性酸中毒等情况而出现心力衰竭。慢性肾衰竭合并心力衰竭的患者也越来越多，并发率较高，死亡率也比较高[1]，本研究着重探讨慢性肾衰竭合并急性心力衰竭的危险因素。

1 资料及方法

1.1 一般资料

40例患者均是2009年3月～2011年1月在笔者所在医院内一科接受透析治疗的住院患者，其中男25例，女15例，年龄17～73岁。原发病包含慢性肾小球肾炎、多囊肾、糖尿病肾病、高血压肾病、梗阻性肾病、狼疮肾和药物引发的肾病等多重肾病。发作时的情况：体温在38℃以上、呼吸为30～50次/min、血压（190.6±28.5）/（125.1±35.6）mm Hg、血红蛋白（84±5）g/L、心率（130.8±12.5）次 / min、血肌酐 560.2～1357.02μmol/L、血钾大 于 6.5 mmol/L、CO2CP 9～15mmol/L 6例（15%），血 钙1.70～1.98 mmol/L，血磷1.62～3.32 mmol/L。血液透析间隔为3～15 d。40例患者心脏彩超均显示心脏增大，35例合并胸腔积液，且有不同程度的左房或者左室肥厚增大。

1.2 临床表现

患者肺水肿现象明显加重，伴有阵发性咳嗽和胸闷现象。很多患者出现端坐呼吸、大汗淋漓、呼吸困难、心动过速和咳粉红色泡沫痰等临床表现。阵发性咳嗽63例次（97.0%）、大汗淋漓40例次（61.5%）、胸闷65例次（100%）、呼吸困难47例次（72.3%）、端坐呼吸54例次（83.1%）、咳粉红色泡沫痰9例次（13.8%）。有呼吸急促（呼吸在30～50次/min之间）、高血压、心率加快、双肺可闻及干湿啰音、呼吸音增粗并有下肢水肿的有42例次（64.6%），对其采取相应的抢救措施。

1.3 方法

采用的抢救措施：常规使患者取半坐位，给予持续吸氧治疗，静滴5%的碳酸氢钠注射液，静脉推注呋塞米60～80 mg，加液体静脉推注氨茶碱0.25 mg、去乙酰毛花苷0.2 mg，加液体避光持续静脉泵入硝普钠50 mg，使血压维持在正常范围内，对于咳出粉红色泡沫痰者给予静脉推注吗啡3～10 mg的治疗[2]。大多数患者（95.4%）在30～45 min后病情可以缓解。再进行充分的血液透析，使患者左心力衰竭竭症状得以完全缓解。有心力衰竭合并感染者，均常规给予抗生素抗感染治疗。

2 结果

40例患者共被抢救65例次，其中抢救成功62例次（3例患者因抢救无效死亡），成功率达95.4%，成功患者经过采取以上相应的抢救措施后病情均得到了缓解。患者的血压下降、胸闷和呼吸困难的现象得到缓解，肺部的啰音减轻，心率减慢，心力衰竭的情况也有很大程度的好转。

3 讨论

慢性肾衰竭患者易发生急性心力衰竭的常见诱因和相应注意事项如下。

3.1 血液透析不充分

透析人群中一般都存在充血性心力衰竭，患者由于经济条件比较差，得不到规律有效的透析治疗。部分患者在血液透析期间由于不注意饮水控制，而导致水钠潴留的现象发生，使心脏负荷增加，心肌耗氧和心搏出量增加，而易诱发心力衰竭[3]。对于不能够规律透析的患者，应该尽可能的让其规律透析。长期维持透析的患者容易发生少尿和无尿的现象，如果患者不能够很好地限制水的摄入，则容易导致机体水钠潴留，进而导致心力衰竭。对于血液透析不充分而出现明显水钠潴留的患者，应该积极做好思想工作，让其明白不规律血液透析可能导致的危害，另外告知其低盐其明白限水，保持良好的生活饮食习惯。

3.2 高血压控制不良

绝大多数慢性肾衰竭患者的高血压都为容量依赖型，其高血压与水钠潴留有关，也有少部分是肾素依赖型，由肾素血管紧张素增高引起，可以用ACEI、ARB等降压药进行控制，同时可以改善心肌重构，改善心力衰竭的反复发作。对于顽固性高血压的患者可以尝试进行血液滤过或血液灌流治疗，或能够更好的控制血压。慢性肾衰竭可以引起高血压，高血压的发生又可以加重肾衰竭并可诱发左心力衰竭，左心衰竭的发生又会反过来加重高血压，形成恶性循环。在治疗过程中对血压进行监控，不仅有利于肾衰竭的治疗而且有利于心力衰竭的控制[4]。

3.3 贫血

贫血是肾衰竭患者发生心力衰竭的危险因素。当患者的肌酐清除率小于30 mL/min的时候，患者极可能出现贫血进行性加重。贫血对心血管疾病非常不利，患者的贫血会随着肾小球滤过率的下降而进一步加重。严重的贫血会导致贫血性心脏病的发生。促红细胞生成素可以有效地改善贫血，能够防止心力衰竭的发生。有研究发现，血红蛋白维持在100 g/L以上可以明显减少心脏事件的发生。当然临床中还是应该尽量避免或消除容易造成贫血的各种因素，比如铝中毒，各种治疗对造血功能的损伤，造血原料的缺失，各种出血等，当然对于慢性肾衰竭又合并心力衰竭的患者来说，要维持血红蛋白的稳定（＞110 g/L）是相当困难的，但也是临床必须关注的。

3.4 感染

慢性肾衰竭患者由于白细胞异常、免疫功能低下常常会诱发多个系统的感染，其中肺部感染极容易诱发心力衰竭的发生，在治疗慢性肾衰竭的过程中需及时应用抗生素治疗各种感染[5]。

3.5 潴留

慢性肾衰竭的代谢产物因肾的排泄功能障碍而容易发生潴留，肾分泌氢离子的功能发生障碍以及制造铵离子的能力低下会导致酸中毒的发生，严重的酸中毒也会导致心力衰竭的发生。因透析导致少尿加上食用高钾食物会导致高血钾的发生，而肾衰竭患者代谢性酸中毒会加重高钾血症，诱发心力衰竭。所以对于慢性肾衰竭的患者需及时预防酸中毒和高钾血症的发生，这对心力衰竭的治疗也有积极作用。

3.6 定期监控血磷、血钙和甲状旁腺素水平

随着肾功能的低下，慢性肾衰竭患者血磷、血钙和甲状旁腺素都会出现异常。临床治疗时常用含钙的磷结合物、维生素D分别来降低磷的吸收和抑制甲状旁腺素分泌，但两者均会致使血管钙化的加剧，而钙化的血管经研究已证明会引起动脉硬化，血压升高，左心肥大，甚至导致心力衰竭。定期监控甲状旁腺素的分泌水平，可以为监控心力衰竭提供参考。

以上因素均是慢性肾衰竭患者易发生急性心力衰竭的常见诱因，在治疗慢性肾衰竭患者时需特别关注。定期到医院进行体检，及时发现，及时治疗，尽量减少慢性肾衰竭患者发生急性心力衰竭的可能，延长患者的寿命。当然对于慢性肾衰竭合并心力衰竭的患者来说，要想维持血液、代谢、感染等各个因素的正常是不现实的，只能尽可能地平衡各种因素来缓解其心力衰竭的发展速度，在可能的情况下，降低各因素对疾病趋势的作用。如何消除或避免这些影响因素，是医护人员以及患者自身都应该认真对待的问题。

[1] 贾勇，张文松，王丽萍，等.慢性肾衰竭患者合并急性心力衰竭25例临床分析 [J].西南军医，2011，13（2）：244-245.

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[3] 蒋文勇，吴欣，于黔，等.肾康注射液对老年慢性肾衰竭患者氧化应激状态的影响 [J].中国老年学杂志，2011，31（19）：3825-3826.

[4] 乔香玲，张玉东，徐兆龙，等.盐酸奥普力农短期应用治疗急性心力衰竭疗效分析 [J].中国综合临床，2010，26（12）：1280-1281.

[5] 李智成，陈长志，叶清，等.急性心力衰竭绵羊搏动性导管泵辅助肾缺血-再灌注后的形态学改变[J].中国组织工程研究与临床康复，2009，13（39）：7695-7698.