原发性肺印戒细胞癌1例并文献复习

黄剑辉 马建增 高文斌

病例介绍

林某，女，62岁，以“咳嗽伴气短半个月，加重1周”入院。入院前半个月，患者无诱因出现咳嗽，夜间明显，无咳痰，无咯血，无发热。伴气短，无胸痛，无声音嘶哑及饮水呛咳等。曾在大连市第三人民医院行胸部CT检查提示:左肺上叶占位肿块，大小约2.8 cm×1.8 cm;双肺多发结节;肺门淋巴结肿大，左侧胸腔积液，心包积液。胸腔积液化验结果:胸水常规:李凡他实验阳性，细胞总数:2010×106，血性红色;胸水生化:总蛋白(total protein，TP)56 g/L，L-乳酸脱氢酶(lactate dehydrogenase，LDH)1002 U/L，葡萄糖(glucose，Glu)3.44 mmol/L;胸水肿瘤标记物:CEA 189.1 ng/ml。胸水脱落细胞学检查:找到肿瘤细胞，考虑印戒细胞癌。入院查体:双侧锁骨上区及左颈部均可触及多个肿大淋巴结，最大约2.0 cm×2.0 cm，最小约1.0 cm×1.0 cm，质硬，固定，无压痛，与周围组织无粘连。左肺呼吸音弱，左下肺呼吸音消失，右肺呼吸音粗，双肺未闻及干湿罗音。相关辅助检查提示，血常规、肝功、肾功等未见明显异常;血清肿瘤标记物:CEA:8.4 ng/ml，CA199:26.26 U/ml，CYFRA211:1.3 ng/ml。行胸腔穿刺置管引流出血性积液约1600 ml。胸水常规:李凡他实验阳性，细胞总数3020×106，血性红色;胸水生化:TP 51.6 g/L，LDH 2150 U/L，Glu 3.89 mmol/L;胸水肿瘤标记物:CEA 240.2 ng/ml，CA199242.3 U/ml，CA125212.2 U/ml，NSE 19.39 ng/ml，CYFRA21134.68 ng/ml。胸水脱落细胞学检查找到癌细胞，倾向腺癌。胸水脱落细胞离心沉淀后石蜡包埋切片镜下观察:可见细胞明显聚集成片呈腺泡状、管泡状分布，细胞内含大量黏液，细胞核被挤压至周边，支持印戒细胞癌诊断。胃镜检查:胃底可见0.8 cm×0.8 cm大小的粘膜下隆起;胃窦后壁见2个0.4 cm×0.3 cm大小的息肉(病理证实息肉)。肠镜检查:回盲部对侧见一个0.5 cm×0.4 cm大小的息肉(病理证实息肉)。行肝胆胰脾肾彩超等检查均未见明显异常。临床诊断为肺原发印戒细胞癌。胸水脱落细胞学EGFR基因突变检测结果:EGFR Exon21突变，EML，4-ALK融合基因检测结果为阴性。患者于2012年4月18日开始口服吉非替尼250 mg，1次/d行靶向药物治疗。1个月后复查胸部CT提示胸水明显减少，左肺占位肿块略缩小，疗效评价:PR。目前仍在口服吉非替尼治疗及随访中。

讨 论

印戒细胞癌(signet-ring cellcarcinoma，SRCC):又称黏液细胞癌。它是一种含有大量黏液的癌细胞，因其细胞中充满黏液，使细胞核偏向一侧，故外形酷似一枚戒指。肺原发SRCC是肺癌恶性肿瘤中极其少见类型，目前认为其属于肺腺癌的一种亚型，病理学上以肺腺癌中含有50%以上的印戒细胞可诊断为肺原发SRCC［1］。日本学者Tanaka［2］在1981年最早报道了1例肺原发SRCC。肺原发SRCC的诊断中重要的因素是排除SRCC来源于相对多发的胃、乳腺及其他器官的转移癌。临床上鉴别诊断主要采用免疫组化技术。Castro等［3-4］报道了TTF-1和CK7表达阳性有助于肺原发SRCC的诊断。Tadashi［5］在最新报道中显示:(CK)AE1/3，CK CAM5.2，CK7，CK18，EMA，p53，Ki-67(labeling=60%)，CEA，CA19-9，TTF-1以及MUC1在肺原发 SRCC 中可能呈现高表达。CK34BE12，CK5/6，CK8，CK14，CK19，CK2，CD45，CD20，CD3，CDX-2，MUC2，MUC5AC 和 MUC6 为低表达。

肺原发SRCC的发病机制不详，有报道与吸烟相关［1］。其发病率虽低，但恶性程度很高，值得重视。Tsuta等［1］调查了2640例肺腺癌，其中肺原发SRCC为39例，占1.5%，平均年龄为54.6岁，男女比例为1.16︰1.0，5年生存率为28%。而Castro等［3］报道的随访11例肺原发SRCC患者中，其生存期均不超过3年。

肺原发SRCC国内外目前均没有标准的治疗方案。除了手术，临床上化疗多采用紫杉醇类联合铂类的方案，但总体疗效不佳［6］。本例患者经胸水脱落细胞学EGFR基因检测，提示Exon21突变，直接采用口服靶向药物吉非替尼治疗，患者服药10 d后，其气短症状明显改善，1个月后行CT评价疗效为PR。此结果提示在肺原发SRCC治疗中，在具有明确EGFR基因检测突变后，使用生物靶向药物治疗可能是一种较好的选择。

1 Tsuta K，Ishii G，Yoh K，et al.Primary lung carcinoma with signet-ring cell carcinoma components:clinicopathological analysis of 39(4)cases［J］.Am J Surg Pathol，2004，28(7):868-874.

2 Tanaka.Bilateral chylothorax and chyloperitoneum associated with signet-ring cell carcinoma of the lung［J］.Japanese，1981，29(6):1064-1069.

3 Castro CY，Moran CA，Flieder DG，et al.Primary signet ring cell adenocarcinoma of the lung:a clinicopathological study of 15 cases［J］.Histopathology，2001，39(4):397-401.

4 Merchant SH，Amin MB，Tamboli P，et al.Pri-mary signet-ring cell carcinoma of lung:immu-nohistochemical study and comparison with non-pulmonary signet-ring cell carcinoma［J］.Am J Surg Pathol，2001，25(12):1515-1519.

5 Tadashi T.Primary signet-ring cell carcinoma of the lung:a case report with an immunohistochemical study［J］.Int J Clin Exp Pathol，2012，5(2):171-174.

6 He Z J，Podkletnove I，Alho H，et al.Apoptosis in acute pancreutitis［J］.Ann Chir Gynaecol，2000，89:65-67.