对1例慢性阻塞性肺疾病患者的临床药学实践

万雄飞，胡 艳，周莉红(武钢第二职工医院药剂科临床药学室，武汉 430085)

慢性阻塞性肺疾病(COPD)是一种具有气体受限特征的疾病，气流受限不完全可逆，呈进行性发展，与肺部对有害气体或有害颗粒的异常炎症反应有关。该病不仅影响肺，亦可以引起显著的全身反应，且病情恶化可导致劳动力丧失、生活质量降低，最终发展为呼吸衰竭和肺源性心脏病［1］。虽然COPD是一种进行性加重的疾病，但如能及早防治，完全可能有效控制病情，减缓疾病进展，改善生活质量。临床药师在整个治疗过程中利用药学知识提出可行性的治疗方案，给患者制定药学监护和健康教育计划，有利于疾病的控制和患者的康复。

1 病例摘要

患者，男性，77岁，体重65 kg，有40余年吸烟史，平均每日10支，反复咳喘30年，再发加重1周入院，既往无特殊病史，否认药物过敏和药品不良反应史。入院体格检查:体温为36.5℃，脉搏为110次/min，呼吸为25次/min，血压(收缩压/舒张压)为110/70 mmHg(1 mmHg=0.133 kpa)，口唇微发绀，无颈静脉怒张，桶状胸，呼吸音粗，满肺可闻及哮鸣音。入院诊断:COPD急性加重期。入院后完善血尿粪常规、肝肾功能、胸部X线等各项检查。根据病情变化制定治疗方案:通过吸氧、抗感染、扩张支气管、祛痰、护胃及使用糖皮质激素等来缓解症状，改善肺功能。

2 药物治疗

(1)根据病情程度先后使用抗感染药注射用头孢地秦钠、注射用哌拉西林/舒巴坦;(2)给予平喘药注射用氨茶碱、多索茶碱片、多索茶碱注射液;(3)给予祛痰药氨溴索片;(4)给予β受体激动剂特布他林片;(5)给予注射用糖皮质激素氢化可的松琥珀酸钠、泼尼松片缓解急性发作症状，改善肺功能并防止病情恶化;(6)给予利尿药螺内酯片、呋塞米片缓解下肢水肿;(7)给予质子泵抑制剂奥美拉唑肠溶胶囊、注射用泮托拉唑保护胃壁治疗;(8)给予抗脑血管病药注射用灯盏花素;(9)给予钙通道阻滞剂硝苯地平片，降低肺动脉高压;其他如泻药酚酞片及电解质注射用氯化钾、碳酸氢钠注射液等。患者住院20 d，病情好转出院。

3 药学监护切入点

药师与患者进行交流，通过询问患者的现病史、既往病史、药物过敏史和用药史，结合检查结果、临床诊断和初诊治疗方案，制定初步药学监护计划。重点监护抗感染药、支气管扩张药、祛痰药、抑酸药、利尿药及糖皮质激素类药的品种选择、剂型、剂量、给药途径、给药间隔、潜在的药物相互作用以及可能的药品不良反应。

3.1 针对抗感染用药的指导

患者咳嗽，咳黄色黏痰，双肺呼吸音粗，满肺哮鸣音，CT提示慢性支气管炎、肺气肿表现，中性粒细胞百分数高(为92.2%)，C反应蛋白含量高(为24.1 mg·L－1)，处于COPD急性加重期(AECOPD)。AECOPD有70%～75%由细菌感染引起［2］，Adams等［3］关于COPD急性加重期门诊患者的研究表明，用抗菌药物治疗的患者复发率降低。因此，抗菌药物的使用是有必要的。由于患者呼吸困难，咳痰难于配合，故经验使用抗菌药物治疗。AECOPD患者主要致病菌多为肺炎链球菌、流感嗜血杆菌及卡他莫拉菌，尚可有肠杆菌科细菌、铜绿假单胞菌及耐甲氧西林金黄色葡萄球菌［4］。医师给予静脉滴注头孢地秦1.0 g、q12h，以0.9%氯化钠注射液作为溶剂。有Meta分析［5］提示，治疗COPD，短程(≤5 d)抗菌药物治疗与传统治疗(＞5 d)对轻中度COPD急性加重期同样有效。故5 d后我们对抗感染效果进行评价，进行痰培养，提示为阴性，但中性粒细胞百分数为78.8%，提示细菌可能未除尽。继续用药4 d，患者感染症状好转，留痰培养，提示聚团肠杆菌生长，未发现真菌，但与临床症状不符，考虑为样本污染，停用抗菌药物。15 d中性粒细胞百分数升高为92.5%，存在感染，医生给予静脉滴注哌拉西林/舒巴坦5.0 g、qd，以0.9%氯化钠注射液作为溶剂，哌拉西林/舒巴坦为时间依耐型抗菌药物，1日多次给药抗菌效果更好，建议改为2.5 g、q8h。使用4 d，患者临床症状好转。

3.2 支气管扩张药与祛痰药的选用及对不良反应的处理

由于患者咳黄色黏痰，医生给予氨溴索降低痰液黏度，使其易咳出，减轻呼吸道阻塞症状，改善通气。同时松弛支气管平滑肌、扩张支气管可以缓解气流受限达到缓解COPD症状的目的。医师选用特布他林、多索茶碱、氨茶碱，临床药师认为多索茶碱与氨茶碱均属于茶碱类支气管扩张药，属于重复用药，医生采纳，选用较为便宜的氨茶碱。特布他林和氨茶碱联用，由于作用机制不同，可获得更大的支气管舒张效果，但是否会增加心律失常的不良反应，目前并不明确。Wilson等［6］报道β2受体激动剂与茶碱合用哮喘死亡率上升，但亦有作者［7］的实验结果显示，联合应用茶碱及β2受体激动剂时心脏恶性循环心律失常无明显增加。张世叶等［8］研究则认为COPD伴冠心病按推荐剂量短期服用茶碱或β2受体激动剂或联合服用均不会增加恶性心律失常的危险。因此临床药师认为可联用β2受体激动剂，同时对氨茶碱进行血药浓度监测，结合临床平喘效果来调整合适剂量。起始氨茶碱0.25 g、qd，3 d后测血药浓度为4.04 μg·mL－1，结合临床效果，平喘效果不佳，调整剂量改为0.25 g、q12h，3 d后测血药浓度为7.33 μg·mL－1，结合临床效果，平喘效果较为理想，维持给药方案，关注不良反应的发生。既往认为氨茶碱的有效血药浓度为10～20 μg·mL－1，近来有研究结果提示，5～10 μg·mL－1的低血药浓度也可达到较好疗效，故用量有减少趋势［9］。使用氨茶碱期间出现了便秘的不良反应，考虑到氨茶碱对支气管平滑肌松弛的同时，对肠道平滑肌也有松弛作用，使结肠容量增加，便意缺乏，不能感觉正常容量的粪便刺激，产生了便秘［10］。临床药师建议给予酚酞片，口服后排便恢复正常。

3.3 糖皮质激素及抑酸药的使用

2011年《糖皮质激素类药物临床应用指导原则》指出:全身用糖皮质激素对COPD急性加重期治疗有益，宜在应用支气管舒张剂基础上，口服或静脉滴注糖皮质激素。医生给予患者注射用氢化可的松琥珀酸钠150 mg、q12h，使用5 d效果欠佳。临床药师分析认为患者目前不能停用糖皮质激素，为避免发生肾上腺皮质功能减退，将1日用药数次改为1日上午用药1次。1周后症状明显改善，改用口服泼尼松片30 mg、qd，每3 d减少5 mg。值得注意的是糖皮质激素可使胃酸及胃蛋白酶分泌增多，减少胃液的分泌，降低胃黏膜的抵抗力，诱发或加重消化道溃疡，因此医生加用了口服抑酸药奥美拉唑20 mg、bid，临床药师考虑泮托拉唑对肝酶CYP作用较小，为避免影响氨茶碱的代谢，建议选用静脉滴注泮托拉唑，医生斟酌后选用静脉滴注泮托拉唑80 mg、q12h。

3.4 利尿药的使用及调节电解质的平衡

患者入院后第7 d，出现双下肢足背凹陷性水肿，因此给予利尿药呋塞米、螺内酯，使用4 d水肿更为严重，同时出现血钾降低(为2.90 mmol·L－1)。临床药师考虑为氢化可的松合用呋塞米导致的不良反应，肾上腺皮质激素有排钾作用，呋塞米与其合用，更易发生低血钾［11］。建议停用呋塞米，继续使用低效利尿剂螺内酯，同时口服氯化钾溶液，监测钾离子。5 d后水肿好转，钾离子基本正常(为3.50 mmol·L－1)。

3.5 抗脑血管病药及抗高血压药的使用

彩超提示肺动脉血流速度增快，凝血检查提示D-二聚体升高(3.3 μg·ml－1)，考虑由于COPD导致缺氧、酸中毒等因素，导致血液呈高黏状态［12］，患者出现Ⅱ型呼吸衰竭、呼吸性酸中毒，给予低流量吸氧，同时选用硝苯地平降低肺循环压力，长期口服硝苯地平治疗COPD，可使患者右心室压力逐渐降低，心排出量增加，临床症状与运动量改善，并可延长患者生命［13］。给予灯盏花素可扩张脑血管，改善脑微循环，增加脑血流量;抑制血小板聚集，降低血液黏滞度以改善组织缺血、缺氧状态。

4 健康教育及出院带药

住院20 d后，患者病情稳定，拟次日出院，确认患者定期门诊复诊和随访时间，建议定期复查肺功能。纠正不良生活习惯，如吸烟、饮酒等;合理饮食，应摄入充足的蛋白质、维生素，如鸡肉、牛肉、瘦猪肉、豆制品、新鲜蔬菜及水果。在补充营养的同时要保证水摄入(1 500～2 000 mL·d－1)左右，可预防脱水、呼吸道黏膜干燥、营养不良及呼吸肌疲劳的发生［14］。出院带药有口服多索茶碱片、氨溴索片、奥美拉唑肠溶胶囊，不宜自行用药或停药。用法为:多索茶碱片，口服，1次2片，1日2次，餐前或餐后3 h服用;氨溴索片，口服，1次1片，1日3次，餐后服用;奥美拉唑肠溶胶囊，口服，1次1粒，1日1次，晨起顿服。并以书面形式告知患者，以防遗忘。

综上所述，临床药师参与1例COPD患者的整个治疗过程，主要从规避药物的相互作用、防范和应对可能出现的药品不良反应、开展药物血清浓度等为切入点实现个体化药学服务。在治疗中，药师必须充分采集患者的个人信息，检索并熟悉相关疾病治疗指南等资料，协助医生设计治疗方案以及治疗方案效果评估和改进等工作。临床药师应真正下到临床，虚心请教，主动并坚持与医生、护士沟通，发挥自身的长处，帮助他们解决用药方面的问题，以得到医护人员的认可，使临床药师的工作顺利开展。

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