解读“抗菌药物临床应用实行分级管理”

何绥平(北京大学第四临床医学院，北京积水潭医院药剂科，北京 100035)

2012年8月1日，卫生部下发《抗菌药物临床应用管理办法》［1］(以下简称《办法》)，其核心内容之一即“抗菌药物临床应用实行分级管理”，本文将就此谈谈个人的理解与认识。

1 抗菌药物临床应用实行分级管理的背景与目的

世界卫生组织(WHO)认为，抗菌药物不合理使用导致的细菌耐药性已经成为全球性的公共卫生问题，而将抗菌药物进行分级管理有助于促进其临床合理应用。目前，澳大利亚、爱尔兰、印度和我国香港地区均按照WHO建议的分级方式，将抗菌药物分为非限制使用级(unrestricted)、限制使用级(restricted)和专家级或特殊使用级(ID specialist)3个级别。美国、欧盟虽然并未在全国或者地区层面统一对抗菌药物进行分级，但其大多数医疗机构均采用了WHO推荐的分级方式。

我国政府历来高度重视抗菌药物的合理使用问题，要求建立完善的抗菌药物临床应用管理的长效机制。2004年，卫生部颁布了《抗菌药物临床应用指导原则》［2］，首次要求全国医疗机构将抗菌药物进行分级管理。2009年，《卫生部办公厅关于抗菌药物临床应用管理有关问题的通知》［3］中进一步强调严格执行抗菌药物分级管理制度。卫生部要求2012年8月1日起施行《办法》，再次要求全国医疗机构对抗菌药物的临床应用进行分级管理。我国抗菌药物临床应用监测网的信息显示，抗菌药物临床应用尚存在一些不合理、不规范的问题，特别是不同专业、职称、年资的医师对感染性疾病的诊断和抗菌药物临床应用能力存在明显差异;不同地区、不同等级医疗机构抗菌药物临床应用管理意识、管理水平存在差异;不同抗菌药物品种安全性、疗效、价格以及细菌耐药性存在明显差异。对抗菌药物实行分级管理，等于给抗菌药物的使用设置了一道门槛，可避免抗菌药物使用的随意性;通过加强管理，可规范用药行为，提升用药意识和用药水平，促进合理用药;可降低抗菌药物选择性压力，保障用药质量和用药安全性。

2 抗菌药物临床应用实行分级管理的原则与标准

《办法》规定我国抗菌药物分级管理的基本原则是考虑药品的安全性、有效性、药品价格及细菌耐药性等。据此将抗菌药物分为非限制使用级、限制使用级与特殊使用级3个级别。具体划分的标准是:(1)非限制使用级抗菌药物，指经临床长期应用证明安全、有效，对细菌耐药性影响较小，价格相对较低的抗菌药物。(2)限制使用级抗菌药物，指经临床长期应用证明安全、有效，对细菌耐药性影响较大，或者价格相对较高的抗菌药物。(3)特殊使用级抗菌药物，为具有以下情况之一的抗菌药物:①具有明显或者严重不良反应、不宜随意使用的抗菌药物;②需要严格控制使用、避免细菌过快产生耐药性的抗菌药物;③疗效、安全性方面的临床资料较少的抗菌药物;④价格昂贵的抗菌药物。

3 “抗菌药物分级管理药品目录”制定的主体为省级卫生行政部门

我国地域跨度大，人口众多，不同地区细菌耐药性存在一定差异，而这种差异直接影响到部分抗菌药物的管理级别;不同地区医疗保障水平存在一定差异，药品价格差别较大;不同地区医疗机构在治疗同类细菌感染性疾病时，治疗理念和选择药物的习惯存在着一定差异，这种差异是客观存在的、也是允许的;“抗菌药物分级管理药品目录”(以下简称“目录”)在一定程度上会引导医疗机构选择临床应用的抗菌药物品种，全国统一确定“目录”，存在全国部分抗菌药物临床应用过于集中、加速细菌对药物耐药的风险，而由各地制定“目录”可以避免因临床应用抗菌药物品种过于集中引发的细菌耐药性问题。为使“目录”更具科学性和可操作性，卫生部决定由各省级卫生行政部门作为制定“目录”的主体，依据《办法》规定的分级基本原则和标准制定本辖区“目录”并报卫生部备案。卫生部将结合各地“目录”实施情况以及对全国细菌耐药性形势的分析研判，适时对部分抗菌药物品种的管理级别提出全国统一要求。

省级卫生行政部门在确定本辖区“目录”时应充分考虑本地疾病谱、细菌耐药性、用药习惯、社会和经济(医疗保障水平)等情况，药品品种的选择和分级可参照WHO推荐的品种和分级做适当调整。各医疗机构在确定本院“目录”时应根据医院学科设置，以临床需要为中心、以患者为本;药品品种的选择可参照省级“目录”推荐的品种做小幅增减(医院的品种不应多于省级);分级可基于本院情况做小幅调整。《办法》和卫生部2011、2012年抗菌药物专项整治活动对各级医疗机构抗菌药物品种的选择和数量有严格的要求和规定，因此在选择药物时应注意每类药物都有各自独特的药动学/药效学(PK/PD)特性和临床价值;品种过于集中，对于分担抗菌药物选择压力和延缓细菌耐药并无实际意义，所以要注意类别的多元性;品种过多，可能会提升管理成本，导致不正当促销，或滥用抗菌药物，但也不是品种越少合理用药就做得越好，同类别不同品种的抗菌谱和适应证也是存在差异的。应选择那些循证医学证据多、权威指南推荐、经济(性价比优)、优效、安全、有代表性的主流产品。

4 用药限制要求

4.1 临床医师分级处方权

为使“目录”得到更好的执行，《办法》规定对临床医师实行分级处方权限管理，即具有高级专业技术职务资格的医师，可授予特殊使用级抗菌药物处方权;具有中级专业技术职务资格的医师，可授予限制使用级抗菌药物处方权;具有初级专业技术职务资格的医师及在乡、民族乡、镇、村的医疗机构独立从事一般执业活动的执业助理医师以及乡村医生，可授予非限制使用级抗菌药物处方权。各级医师处方权的获得必须经过抗菌药物临床应用知识与规范化管理的培训，并经考核合格后方可授予(《办法》对培训与考核内容有详尽规定)。当处于紧急情况时可越级使用抗菌药物，但24 h内必须补办相关手续。《办法》规定药师必须经上述培训和考核后，方可获得抗菌药物调剂资格。

4.2 严格掌握用药适应证

《办法》规定临床医师要严格按照适应证用药:预防用药、治疗轻度感染或者局部感染首选非限制使用级抗菌药物;严重感染、免疫功能低下合并感染或者病原菌只对限制使用级抗菌药物敏感时，方可选用限制使用级抗菌药物;患者病情需要应用特殊使用级抗菌药物，应具有严格临床用药指征或确凿依据，经抗感染或有关专家会诊同意，处方需经具有高级专业技术职务资格医师签名。《办法》规定了参与特殊使用级抗菌药物会诊的人员资质(组成):感染科、呼吸科、重症医学科、微生物检验科、药学部门的高级职称医师、药师或抗感染专业临床药师。参与特殊使用级抗菌药物会诊的人员应由本院抗菌药物管理工作组审定并适时调整。对应用特殊使用级抗菌药物的患者会诊，可以显著减少不必要的用药，节约医疗资源与费用，提高感染诊治水平与疗效。《办法》规定不得在门诊应用特殊使用级抗菌药物，并严格控制门诊患者静脉应用抗菌药物的比例。

5 用药管理要求

5.1 用药采购限制名单

《办法》规定医疗机构应按省级分级“目录”制定本院“抗菌药物供应目录”，按“通用名称”和“一品二规”要求，应优先选择《中国国家处方集》、《国家基本药物目录》、《国家基本医疗保险、工伤保险和生育保险药品目录》中的药品，严格控制“抗菌药物供应目录”中药品品种数，并按“抗菌药物供应目录”进行采购。临时采购按规定程序申请、审核并备案，每年不超过5例次。应由药学部门统一采购，其他部门不得从事抗菌药物采购与调剂活动，临床不得使用非药学部门采购供应的抗菌药物。基层医疗机构只准采购《国家基本药物目录》中的抗菌药物。“抗菌药物供应目录”实行动态管理，定期(每2年1次)调整，并建立遴选和评估制度，及时清退存在安全隐患、疗效不确定、耐药严重、性价比差、违规使用的品种和品规(被清退的药品12个月内不得重新进入“抗菌药物供应目录”)，并按规定程序引进新品种。

5.2 医疗机构药事管理与药物治疗学委员会下设抗菌药物管理工作组

主要职责是建立抗菌药物管理工作制度、贯彻相关法律法规、审议“抗菌药物供应目录”、做好监测与评估抗菌药物使用和细菌耐药情况调查、上报监测结果、发布信息、提出干预措施、培训与宣传教育等。

5.3 建立完善的抗菌药物临床用药技术支撑体系

二级以上医院设置感染性疾病科，根据需要设置临床微生物室，配备感染专业医师、微生物检验专业技术人员和临床药师，为医师提供抗菌药物临床应用相关专业培训与技术支持，参与抗菌药物管理，指导患者合理用药等。

5.4 开展抗菌药物临床应用监测与细菌耐药性监测工作

省级卫生行政部门建立本辖区抗菌药物临床应用监测网与细菌耐药性监测网，与全国抗菌药物临床应用监测网与细菌耐药性监测网互联互通，督促、指导医疗机构积极开展抗菌药物临床应用监测与细菌耐药性监测工作，对抗菌药物使用情况、使用的适宜性、使用趋势进行分析评估，对不合理用药及时采取有效干预措施。医疗机构应积极开展本院抗菌药物监测工作，对临床科室、医务人员抗菌药物使用情况进行排名，建立内部公示制度，对不合理用药者进行批评教育。每年向上级报告1次非限制使用级抗菌药物使用情况，每半年向上级报告1次限制使用级和特殊使用级抗菌药物使用情况。对异常情况如半年内始终居使用量排序前列或使用量异常增高、经常超剂量或超适应证使用的药品、频发严重不良反应的药品、企业违规销售抗菌药物等情况及时进行调查和处理。医疗机构应根据临床微生物标本检测结果合理选用抗菌药物;或根据当地和本院细菌耐药情况经验选用抗菌药物，待获得药敏试验结果后进行相应调整。医疗机构应对目标细菌耐药率进行监测，建立细菌耐药预警机制，并根据耐药率及时发布预警通报，及时停用高细菌耐药性抗菌药物或“开放”高新抗菌药物。《办法》和卫生部抗菌药物专项整治活动要求加大抗菌药物使用相关指标控制力度，在住院患者接受限制使用级和特殊使用级抗菌药物治疗前微生物送检率方面，对不同级别医疗机构有不同的指标要求，以限制临床用药的随意性和不适当使用高新品种。

抗菌药物临床应用实行分级管理主要目的不是限制抗菌药物的使用，而是要求医疗机构、医务人员有根据、有效地使用抗菌药物。“医院抗菌药物处方集”反映医院的学术、管理水平，是合理使用抗菌药物的重要基础;医师的处方习惯反映其学术乃至医德水平。医疗机构和医务人员均应严格执行抗菌药物分级管理的规定，合理使用抗菌药物。

［1］ 卫生部.抗菌药物临床应用管理办法［S］.卫生部令第84号.

［2］ 卫生部，国家中医药管理局，总后卫生部.抗菌药物临床应用指导原则［S］.卫医发［2004］285号.

［3］ 卫生部办公厅.关于抗菌药物临床应用管理有关问题的通知［S］.卫办医政发［2009］38号.