晚期产后出血1例分析

路红丽

山西省洪洞县人民医院妇产科，山西洪洞 041600

晚期产后出血1例分析

路红丽

山西省洪洞县人民医院妇产科，山西洪洞 041600

晚期产后出血是产褥期严重疾病，诊治不及时可导致产妇因失血过多，致严重贫困或失血性休克，因此对产褥期阴道出血病例要认真分析，仔细检查，正确处理。本例患者病史特点为“3年前有剖宫产史”，此次因头盆不称行剖宫产术，术后39 d内多次阴道反复出血致休克，行剖腹探查见子宫下段切口处组织薄，有瘢痕，弹性差。

产后出血；子宫切口缝合

子宫复旧不良出血出现在产后两周左右，无论阴道分娩、剖宫产均可发生。子宫切口感染可使局部组织水肿、坏死、脱落，切口裂开，血窦开放而发生大出血。如何预防晚期产后出血是重要的问题。笔者对1例晚期产后出血患者进行分析，现报道如下。

1 病史分析

患者，女，28岁，G2P1，农民，主诉宫内孕40周，阵发性下腹憋胀1个多小时后入院。患者平素月经规律，于3年前曾因头盆不称行剖宫手术，手术顺利，术后恢复良好，此次妊娠经过顺利。入院时患者有不规律宫缩，无阴道流血流液，于第1产程中出现胎儿宫内窘迫，经纠正无效后行剖宫产（子宫下段横切口）术中子宫膀胱腹膜粘连，膀胱位置高，下推顺利，术中见子宫下段形成欠佳，原手术切口处肌层薄，瘢痕质硬，术中以枕前位娩出一足月男孩，体重3 900 g，评分为10分，子宫切口左侧向下延裂约2.0 cm，子宫收缩尚可。术中给予连续缝合子宫肌层，褥式包埋子宫。查无出血渗血，术后常规给予抗感染治疗，术后第3天，患者体温37.7℃～38.0℃，考虑术后吸收热所致，未做处理。第4天体温正常，36.5℃子宫收缩好，阴道恶露量少，色红。术后第6天腹部切口拆线（可吸收线皮内缝合）愈合良好出院。手术后20 d，无诱因出现阴道出血300 mL，诉出院后每日有少量出血，但少于月经量，曾就诊于私人诊所给予注射止血剂后好转。于术后28 d，阴道再次大量出血约500 mL就诊于笔者所在医院，查产妇呈贫血貌，血压90/60 mm Hg，急查血HCG为60.0 g/L，妇查：腹软腹部未扪及子宫底，阴道有多量出血及大量凝血块，子宫约9.7 cm×5.2 cm×8.7 cm大小。B超示：肌层回声实性，内膜显示回声不清，但符合产后子宫特征，入院后给予抗炎、输血及宫缩剂等治疗，阴道出血量少，色淡红，共住院8 d出院，出院时查血HCG为11.7 g/L。于出院后第3天突然阴道出血约400 mL，再次入住笔者所在科室查心率120次/min，血压90/60 mm Hg，诉心慌、气短、乏力、出冷汗，急查血HCG为6.0 g/L。立即给予输血及对症治疗，并行B超检查示：子宫约为7 cm×6 cm×5 cm大小，子宫下段肌壁间可见强回声团，直径约1.9 cm大小，其内可见暗区直径0.6 cm。故决定行剖腹探查术，术中见子宫约7 cm×6 cm大小，与周围组织粘连。分离粘连后见子宫下段处组织呈灰褐色，质脆，可见缝合之薇荞线切口有一长约4 cm的裂口，其上可见脓性物，双附件区（-），故术中向患者家属详细交待目前病情后，征得家属同意后行子宫全切术，手术顺利，术后给予抗感染输血及对症治疗7 d后痊愈出院。

2 讨论

2.1 子宫复旧不良

子宫复旧是在胎盘娩出后发生，子宫肌纤维的强力收缩导致子宫体突然缩小，血窦及时关闭，出血量减少，胎盘附着部的血栓一旦脱落，血窦开放导致大量出血，其边缘的子宫内膜开始向内生长逐渐修复，修复过程延续整个产褥期。本资料患者因3年前因头盆不称行剖宫手术，手术中见子宫下段形成欠佳，原手术切口处组织薄，瘢痕质硬，弹性差，胎盘附着部位修复受子宫肌平滑收复力差或子宫内膜继发性炎症的影响较大。

2.2 胎盘胎膜残留

该患者产后10 d左右，出血突然、凶猛，有时有组织排出。术后20 d起阴道突然反复多量出血，B超提示宫腔内未见残留组织，或形成胎盘息肉。阴道分娩时胎盘需手取或粘连时需手剥，胎盘检查有毛糙面，虽经刮宫因宫腔面积大可能仍有残留；娩出胎盘后牵拉娩出胎膜时可把少见的副胎盘留在宫腔内；双子宫或双角子宫蜕膜组织长时间残留在宫腔内，首先影响子宫复旧，其次易并发炎症；残留的胎盘可机化形成胎盘息肉，当它坏死脱落时基底部血管破裂可引起大量出血[1]。

2.3 剖宫产子宫切口感染或裂开

试产失败、产程过长、胎膜早破容易导致子宫切口感染[1]，该患者手术中发生切口裂伤，术后子宫复旧尚可，但阴道持续少量出血，自产后20～39 d内，无诱因阴道流血3次，同时伴心慌、乏力、头晕，第3次有休克，血红蛋白降至60 g/L。部分产妇因营养欠佳或贫血原因在多次肛诊或阴道检查过程中也易产生子宫切口感染，也可因阴道内致病菌在手术过程中被带进宫腔导致感染，如手术中顺取头困难需助手阴道上推小儿头部等操作。

2.4 切口部位选择不当

剖宫产切口在子宫下段，此处特点为越下部位结缔组织比例越高，越接近子宫体部肌纤维比例越高，切口若在下段和体部交界处，胎儿胎盘娩出后明显看到切口上缘组织厚，下缘薄，缝合时不易对齐，由于创面接触不紧密可致愈合不良[1]。如切口过低，组织大部分为结缔组织，愈合能力差。合适的切口应在下段的上1/3处。一方面根据下段形成的程度，其次也就在适合胎头的位置，选择切口时务必想到切口愈合的问题。切口位置还包括切口是否在正中。妊娠子宫有右旋的倾向，切口常偏向左侧伤及左侧血管而影响切口的血运。此次术中证实子宫下段切口处组织薄，有瘢痕，术中切口有裂伤，术前B超子宫下段肌壁间有强回声团，其内可见暗区，子宫切口感染或裂开是出血的原因比较肯定，术中证实诊断无误。

2.5 切口缝合不当的原因

切口缝合不当的出现有很多原因，如缝合针距及与切缘的距离不均匀，不整齐的切缘容易导致多次缝合，或者没有单独缝扎边缘血管，导致出血。过稀过松、局部多次缝合不易有效压迫血管，致使阴道出血量多和局部组织缺血坏死。严重时腹腔内出血，需再次开腹缝合；切口的两侧缘缝合未越过顶端，以致血管回缩后形成血肿；缝合过紧过密暂时止血效果好，但由于组织缺血可造成坏死，以致裂开[1]。

2.6 子宫裂缝的处理

对子宫裂缝要十分重视，手术过程中不到万不得已不轻易行上形切口，部分切口裂伤或紧急情况可作上形伤口：如麻醉时间不足，但需要及时分娩胎儿；切口过小或下段形成欠佳；切口由于胎头深定取出困难而造成正中下裂或左、右角向下延裂时，作上形伤口。切口的缝合不完全或延裂或导致的子宫下段切口交界处血运，造成坏死，裂开，需作上行伤口。

2.7 HCG的测定

少见的出血原因有子宫黏膜下肌瘤、产后滋养细胞肿瘤，后者可通过HCG的测定鉴别。正常产后12 d的HCG值应降至正常值，如持续在高值或有上升，应作进一步检查。该患者曾在第2次出血时进行HCG测定，在正常值范围内。

3 诊断处理经验

正确诊断出血原因首先应仔细、全面了解病史、孕期的并发症以及分娩的详细过程，及出血的时间、特点，最后结合实验室检查及辅助检查，综合上述资料进行分析找出可能的原因，做出处理方案。剖宫产术后晚期出血同样可因炎症影响子宫修复所致，胎盘残留，虽罕见但也有发生。不过更应多注意切口的感染坏死，详细了解手术经过和出血的特点。该患者出血发生在产后2～3周，反复发生[2]，无腰腹痛等不适。B超所见：子宫切口向外突起，内呈虫咬状不规则缺损，同时宫腔内未见异常的光团，除外宫腔残留[3]。二次剖宫产切口局部瘢痕组织无弹性，术中有延裂。产后20 d起多次阴道流血，伴有贫血所致的头晕、无力外并无其他不适。B超在第3次入院时显示典型改变，因而诊断肯定。

产后晚期出血的处理根据不同病因而定。因炎症所致内膜修复不良者，注意改善产妇全身营养状态，炎症保守治疗，包括体位取半卧位，便于炎症的局限和分泌物的引流。宫颈管细菌培养及药敏试验便于选择合适有效的抗生素，但考虑到患者为孕妇，药物的选择面较窄，仅选用哌拉西林、他唑巴坦这类青霉素药物，抗厌氧菌、抗革兰阳性菌的抗生素孕期不宜使用，一定程度上影响了治疗效果[4]。

剖宫产子宫切口感染，如发现较早且出血量少，首先采取保守治疗，保证绝对卧床，对于发生切口局部组织坏死不严重的患者可在B超下行子宫切口局部抗生素治疗，切口用药物粘堵，宫缩剂及有效的抗生素要适当并适量使用，操作医生必须经验丰富。经过长时间的住院观察，一般等待1次月经来潮判定保守治疗是否有效。若保守治疗期间反复且多量出血，立即进行开腹术。若切口坏死感染局限，产妇有保留子宫的迫切愿望，可行局部切除缝合术。如果情况类似与本研究中的患者，即切口组织明显坏死的裂开，且已是2次剖宫产术后，则应果断行子宫次全切除术。对胎膜早破、产程长、检查次数多、贫血的产妇，有必要在产后应用有效的抗生素预防感染和口服子宫收缩药帮助子宫复旧。

切口的部位高低取决于子宫下段形成的好坏、先露的高低和子宫旋转的程度，子宫切口部位在剖宫产术中选择是否合理，直接影响胎头娩出是否顺利和切口撕裂和出血的发生次数，也同时影响产妇切口愈合时间的快慢。因此在切开子宫前应检查先露水平，触摸两侧圆切韧带是否对称，选择最佳的高低合适中间部位，子宫壁切开2 cm左右，切口不易过小，避免拉伸过程中造成撕裂，术者和助手分别向两侧缘等张撕开至够大，约10～12 cm。子宫切口愈合的关键是缝合技巧。缝合时注意针距及与子宫切口缘的距离应合适，上下缝合应对合整齐，缝线的松紧度也应适中，最重要之处在于两顶端缝合，必须越过顶端0.5～1.0 cm，以免血管回缩，局部形成血肿；但宽度应适当，如缝合过宽将较多组织挤在线结内同样影响血液供应，其次组织太多线结不紧也会造成出血或血肿形成。当胎盘附着在子宫前壁切口缘时，切缘的血液丰富，应将明显的出血点结扎后再缝合子宫切缘。缝合时助手在拉紧肠线的同时将子宫上下切缘对齐或稍向内翻转，即使有切缘的小血管出血可经宫腔由阴道流出，宫缩好转也可压迫止血。若切缘向外翻，如有出血只能流入腹腔（腹膜返折不缝）或腹膜外（缝合反折腹膜）出血量多需二次开腹。

避免切口延裂，首先取决于切口大小，术前对胎儿大小应有充分估计；其次取决于娩头手法、不同枕位、不同的屈伸程度，利用最小径线娩出胎头。如遇枕后位，缓缓上托胎头同时让其俯屈并转成枕前位，然后再上翘胎头；胎头高浮时应吸净羊水，助手在宫底加压下推胎头至切口固定处，术者才手入宫腔上抬胎头；胎头深定时应先将胎头托起至切口处方能用械杆原理撬起胎头，过早用力举胎头会撕破切口。总之在手术中一定仔细谨慎，切勿粗暴。术后仔细观察，嘱产妇如有阴道出血多于月经量应及时就诊。

[1] 乐杰.妇产科学[M].第7版.北京：人民卫生出版社，2008：217-219.

[2] 段涛.妇产科住院医师手册[M].南京：江苏科学技术出版社，2004：612-617.

[3] 范爱霞，崔文，韩晓丽.晚期产后出血3例分析[J].中国误诊学杂志，2008，8（16）：3990-3991.

[4] 张绪秀.晚期产后出血的临床分析[J].中外医学研究，2011，9（15）：21-22.

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2095-0616（2012）12-180-02

2012-04-09）