56例青少年甲状腺癌的临床分析

于 苗，赵文杰，陈 闯，张 弘

（吉林大学第二医院 普通外科，吉林 长春130041）

青少年甲状腺癌的发病率并不高，大约占全部甲状腺癌患者的2.1%－3.0%［1］。青少年甲状腺癌的临床表现大多数无特异性，难以与其他颈部肿物鉴别，致使术前确诊比较困难，甚至容易误诊。目前对于甲状腺癌的诸多方向，如在病理学、治疗和预后因素等存在争议，尤其在手术的类型、范围、131I治疗的作用、甲状腺激素抑制疗法和放射治疗上观点颇不—致。本文通过对我院甲状腺外科5年内收治的56例青少年甲状腺癌患者的临床症状、体征及影像学检查、病理类型的分析，论述不同的治疗方案对青少年甲状腺癌预后的影响，为临床合理治疗提供参考。

1 临床资料

2002年2月至2007年2月我院甲状腺外科收治的青少年甲状腺癌患者共56例，其中男23例，女33例，男女比为1∶1.4。年龄13－19周岁，中位年龄15岁。病程1个月－3年半。依据临床症状及体征、影像学、细针穿刺细胞学检查及术中冰冻切片检查确诊。56例患者均行手术治疗并辅以术后内分泌治疗。54例获5年以上随访，2例失访。

1.1 临床症状及体征

主要症状表现为颈部无痛性肿块，多为单发，且肿物质地较硬，与周围组织分界不清，可能合并有声音嘶哑、饮水呛咳、吞咽困难、呼吸困难等症状。首诊即有淋巴结肿大者35例（62.5%），伴声音嘶哑者3例，伴饮水呛咳者1例，伴吞咽困难者4例，伴呼吸困难者1例。

1.2 影像学检查

颈部彩超均提示甲状腺占位性病变，提示颈部淋巴结肿大者43例（76.7%）。对怀疑是甲状腺癌的患儿应进一步行CT检查，本研究中行CT检查者9例，CT平扫均显示甲状腺内实质性不均匀低密度影，形态不规则，边界不清，伴一侧或双侧颈部淋巴结肿大；其中5例可见散在钙化及低密度坏死区，与周围组织分界不清；其中2例气管明显受压，致变形移位。

1.3 细针穿刺细胞学检查

本研究术前行细针穿刺细胞学检查14例，其中11例结果提示为恶性，准确率78.6%（11／14）。术中冰冻切片结果均提示为恶性。

1.4 病理特点

本研究中诊断为乳头状癌43例（76.8%），滤泡状癌11例（19.6%），髓样癌2例（3.6%）。其中分化型甲状腺癌占96.4%（54／56）。

1.5 治疗

1.5.1 手术治疗 青少年甲状腺癌多为分化型，手术是主要的治疗方法。本研究中，患侧腺叶＋峡部切除术18例（32.1%），患侧腺叶＋峡部＋对侧腺叶大部分或近全切除术26例（46.4%），甲状腺全切除术12例（21.4%）。对彩超、CT或细针穿刺细胞学检查高度怀疑甲状腺癌的患者行功能性颈淋巴结清扫49例（87.5%），颈部淋巴结转移者37例（66.1%）。

1.5.2 内分泌治疗 所有患者均口服优甲乐替代治疗，将TSH控制在低于正常值水平。

1.5.3 放射性131I治疗131I放射治疗主要针对于有远处转移的甲状腺患儿，有利于提高患者的生存率。国外学者主张术后常规加131I放射治疗。但国内部分学者认为同位素治疗影响儿童生长发育，副作用较大，对于无远处转移的甲状腺癌行此种治疗为过度治疗。本研究中无行131I治疗患者。

1.5.4 预后 预后较好，5年生存率94.6%（53／56）。

2 讨论

青少年甲状腺癌的首发症状常为颈部无痛性肿物，临床症状和体征与甲状腺良性肿物十分相似，但有一定区别。青少年甲状腺癌多为单发，且肿物质地较硬，与周围组织分界不清，可能合并有声音嘶哑、饮水呛咳、吞咽困难、呼吸困难等症状。发现颈部有肿大淋巴结尤其是同侧颈部淋巴结肿大应高度怀疑甲状腺癌的可能。肿物的质地以及是否有颈部淋巴结肿大可作为鉴别良恶性的依据之一。

颈部超声是甲状腺肿物首选的影像学诊断方法，超声下低回声结节、边界不清、钙化以及肿瘤内丰富的血流信号是诊断甲状腺癌的重要指标，其中“砂粒样”钙化是乳头状癌的特征性表现。对于青少年有以下情况者，应高度怀疑甲状腺癌：（1）腺体内孤立结节，质地较硬，活动度欠佳，边界不清；超声显示甲状腺内实质性回声不均占位，血运丰富；（2）颈部淋巴结肿大者，特别是气管旁和颈内静脉周围淋巴结肿大者。对怀疑是甲状腺癌的患儿应进一步行CT检查，有研究认为CT对甲状腺癌的定性诊断正确率较高，且对于评价癌肿是否侵犯周围组织方面优于超声检查，本研究中对可疑甲状腺癌患者行CT检查者9例，CT平扫均显示甲状腺内实质性不均匀低密度影，形态不规则，边界不清，伴一侧或双侧颈部淋巴结肿大；其中5例可见散在钙化及低密度坏死区，与周围组织分界不清；其中2例气管明显受压，致变形移位。由于超声检查相对于CT检查具有经济、简便等优点，首选的影像学诊断方法仍然是超声检查。

细针穿刺细胞学检查目前认为是术前最精确、最有效的确诊甲状腺肿物良恶性的方法，准确率可高达90%。在超声引导下的细针穿刺细胞学检查可直达病灶中心，准确性高。术前对甲状腺结节的定性诊断，对于术式及术后治疗方案的选择具有指导意义。国外在儿童甲状腺癌的诊断方面有应用免疫组化的方法通过端粒酶（te－lomerase）和乳凝素－3这2个标志物来协诊的。在癌细胞中，端粒酶常被激活，让细胞无休止地分裂下去。通过免疫组化检测到这种标志物，有助于确诊甲状腺癌［2］。另外在成人甲状腺癌的免疫组化检测中有通过检测半乳凝素－3（galectin－3）来确诊［3］。该酶在儿童甲状腺癌的诊断仍处于实验阶段。我们对14例患者术前行细针穿刺细胞学检查，其中11例结果提示为恶性，准确率78.6%（11／14）。

青少年甲状腺癌多为分化型，手术是主要的治疗方法。目前对于手术方式的选择仍有争议，争论的焦点主要集中在，对甲状腺切除的范围以及颈淋巴结清扫的范围。国外学者一般主张行甲状腺全切除术，理由是：可以避免肿瘤细胞残留，降低甲状腺癌的复发率和转移的机率，有效提高生存率［4］。但国内学者则主张原发灶的切除范围以患侧腺叶的全切加上峡部切除即可，理由是：甲状腺全切并不能完全降低其复发率，反而有可能会增加其术后并发症的发生机率，尤其是甲状旁腺功能低下的危险性大，处理永久性甲状旁腺功能低下的困难更大。他们需要大剂量的钙和维生素D，病人长期处于慢性低钙状态，严重影响青少年的生活质量和正常的生长发育。因为青少年正处于生长发育阶段，手术治疗应考虑远期治疗效果，尽量避免甲状腺全切除，因此，我们认为在彩超或其他检查未明确提示对侧腺体有占位情况下，可行患侧腺叶＋峡部＋对侧腺叶大部分或近全切除术，并强调术后定期复查的重要性，这样既可达到手术治疗的目的，也能有效降低术后并发症的发生率，同时尽可能多地保留患儿的甲状腺功能，有利于青少年患儿的生长发育。颈部转移淋巴结的清扫一般采用功能性颈淋巴结清扫，其主要优点在于能尽量保存功能［5］。如有远处转移，不论结节情况如何，均应行全甲状腺切除。对于术前、术中均未发现颈淋巴结肿大的患儿，只需行中央区淋巴结清扫；对于有颈淋巴结肿大的患儿应行功能性颈清扫，但如果肿瘤直接侵犯胸锁乳突肌、颈内静脉则应行标准颈淋巴结清扫。

手术的主要并发症为术后喉返神经损伤2例，分别于5个月和7个月后对侧神经声带过伸代偿而恢复；甲状旁腺功能低下，出现手足麻木、抽搐6例，给予葡萄糖酸钙静脉注射后缓解，4例于1周内缓解，1例于1个月内缓解，1例长期服用钙剂。术后均口服优甲乐治疗，一方面可以反馈性的抑制TSH的分泌，对减少癌症复发及远处转移有重要作用，另一方面也可以为患儿的正常生长发育提供所必需的甲状腺素。

131I放射治疗主要针对于有远处转移的甲状腺患儿，有利于提高患者的生存率。国外学者主张术后常规加131I放射治疗。但国内部分学者认为同位素治疗影响儿童生长发育，副作用较大，对于无远处转移的甲状腺癌行此种治疗为过度治疗［6］。

青少年甲状腺癌通常表现为较大的原发性肿瘤和更高的淋巴结转移和肺转移发生率，然而，青少年病例的预后明显好于成人［7］。5年生存率在92%以上。乳头状癌和滤泡状腺癌，即使有广泛的转移，其预后也较好，关键在于第一次手术的彻底性。

总之，青少年甲状腺癌的临床症状和体征大多数无特异性，易被忽视及误诊。因此，我们建议在每学期的体检中常规检查颈部彩超，以便早期发现青少年甲状腺癌，必要时采取细针穿刺细胞学检查等，做出早期准确的诊断。手术是治疗青少年甲状腺癌的主要方法，在彩超或其他检查未明确提示对侧腺体有占位情况下，我们主张患侧腺叶＋峡部＋对侧腺叶大部分或近全切除，强调术后定期复查，这样既能有效的降低术后并发症的发生率，保留甲状旁腺，防止永久性低血钙，又能较彻底地切除病灶，包括切除区域淋巴结，同时尽可能多地保留了患儿的甲状腺功能，有利于患儿的正常生长发育。术后辅以内分泌治疗，局部复发者或远处转移者可行131I放射治疗，预后均较好。

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［6］孙传政，陈福进，曾宗渊，等.少年和青年分化型甲状腺癌的生存分析［J］.中华耳鼻咽喉头颈外科杂志，2005，40（8）：595.

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