量表在肺栓塞诊断中的临床意义

钱 翠 王晓霞

肺栓塞(pulmonary embolism，PE)是指各种栓子(以血栓最常见)堵塞肺动脉或其分支引起肺循环障碍所产生的一种临床病理综合征。在欧美国家每年发病率约为0.7‰～1‰，在我国曾被视为少见病，目前还缺乏大规模的流行病学资料。肺栓塞临床表现复杂多样，常常被误诊、漏诊。而不经治疗的肺栓塞患者病死率高达20% ～30%，早期诊断并及时治疗，其病死率可下降至8%［1-2］。

作为确诊肺栓塞金标准的肺动脉造影方法复杂昂贵，不适合在所有可疑患者中进行。基层医院如何有效筛查可疑肺栓塞是符合国情需要、亟需解决的重要医疗问题，因此临床评估对肺栓塞的诊治具有重要的意义和价值。近年来，临床工作者开发了一些标准化的、客观的评估模型来预测肺栓塞的可能性，利于及时明确诊断、减少不必要的有创检查和医疗负担。目前比较公认的有Wells量表、Geneva量表、修正 Geneva量表及简化版修正 Geneva量表、Pisa量表和 Taiwan量表、Claudia量表等。因Pisa量表、Taiwan量表需要较为复杂的数学计算，Claudia量表使用较少，下面就常用的Wells量表及Geneva量表的产生、发展及价值作一综述［3-9］。

一、Wells量表

Wells量表是1998年Wells等在前人的研究基础上制定出的肺栓塞诊断预测方法［10-11］。它包含7个主要变量:①静脉血栓史;②心动过速;③近期手术;④制动DVT的症状;⑤体征;⑥咯血;⑦恶性肿瘤。该方法分三步对疑似肺栓塞患者进行症状体征、最可能的诊断及危险因素进行分析，将发生肺栓塞可能性分为低、中、高三种。利用此方法前瞻性对1239名门诊和住院疑似患者进行研究，结果显示低、中、高患者肺栓塞发生率分别为3.4%、27.8%、78.4%。

由于Wells量表方法复杂繁琐，Wells等［12］2000年时将其进行了简化。Wells等首先回顾性随机挑选80%疑似肺栓塞患者的资料建立评分，余下20%患者进行验证。然后在40个变量中进行单因素分析，挑选变量进行逐步Logistic回归，并根据回归系数乘2大致确立各项变量的分值。建立了新的Wells肺栓塞评分法，该法将患病可能性分为低、中、高三类，在采用推导方法的患者和验证方法的患者中，低、中、高三组肺栓塞发生率分别为3.6%和2.0%、20.5%和18.8%、66.7%和50%。推导方法患者和验证方法患者中，预测为低发生率且D-二聚体为阴性的患者，肺栓塞发生率分别为 1.5%、2.7%。

为了进一步方便使用该评分法，wells再一次将其简化为两分法［6］。在新的评分法中，推导方法患者和验证方法患者不大可能和很有可能两类肺栓塞发病率分别为7.8%和5.1%、40.7%和39.1%。推导方法患者中，预测为不大可能且D-二聚体为阴性占45%，其PE发生率为2.2%。验证方法患者中，预测为不大可能且D-二聚体阴性占46%，其肺栓塞发生率为1.7%。Wells认为两分类法使用更方便，可以使近50%患者避免影像学检查。

Wells量表的优点在于仅需要病史和体征，而不用辅助检查即可分层，但是其中一个变量对“未发现有比急性更具可能性的诊断”的估计具有很大的主观性。该量表已被证明有较大的临床符合率和实用价值［13-14］。Righini等［15］认为两分类 Wells评分法中PE低风险患者比例增加 ，因该类患者可通过无创低廉检查排除肺栓塞，从而降低医疗强度和费用。

Van等［16］在一组包含3306名患者的“Christopher”研究中，评价了两分类 Wells评分法、D-二聚体及CT在疑似肺栓塞患者诊断上的作用。这些患者82%为门诊患者，按照两分类Wells法分为不大可能组和很有可能组，不大可能组接受 D-二聚体检查，阴性结果就排除PE;很可能组的患者和不大可能组 D-二聚体阳性的患者接受 CT肺血管照影(computer tomography pulmonary angiography，CTPA)，CT结果阴性者即排除肺栓塞，不再接受进一步检查。结果不大可能组和很可能组患者肺栓塞发生率分别为12.1%和37.1%;不大可能组 D-二聚体阴性排除肺栓塞且未接受抗凝治疗的患者，3个月随访深静脉血栓(venous thrombus embolism，VTE)发生率为0.7%;接受CTPA检查排除肺栓塞且未接受抗凝治疗的患者，3个月随访VTE发生率为1.3%95%;确诊为肺栓塞接受抗凝治疗的患者3个月随访VTE发生率为3.0%。研究者认为结合两分类Wells评分法、D-二聚体和CT检查的诊断策略是安全有效的。Tamariz等［17］通过系统分析，也认为 Wells评分法在诊断肺栓塞时，有明确的临床实用价值。

二、Geneva量表

2001年Wicki等［4］通过对急诊科1090个连续病例的研究，筛选出相关项目作为评分因素制定了一个评分方法即Geneva量表，其内容包括了急性的危险因素(年龄、近期手术史 、血气分析结果、胸部或深部静脉血栓形成病史、心率、X线平片结果)。该评分方法选用客观检查结果作为预测指标，减少了主观倾向带来的干扰。在低度可能性组有10%的患者确诊急性肺栓塞，在中度可能性组有38% 的患者确诊急性PE，而在高度可能性组有81% 的患者确诊为急性肺栓塞。

2006年Legal等［5］通过3个中心共纳入956名患者，挑选变量进行Logistic回归分析，根据回归系数确立各项变量的分值，建立了新的Geneva量表，即修正Geneva量表.其中加入了恶性疾病，单侧下肢痛，浅静脉炎和单侧下肢水肿，咯血，但去除了X线平片及血气分析变量，减少了不稳定因素对结果的影响。低危患者(0～3分)确诊肺栓塞的为8%，中危患者(4～10分)确诊的为28%，高危患者(≥11分)有74% 的患者确诊为PE。

2008年Klok等［6］将Geneva量表中各项变量重新进行赋值，设计出简化版及修正的Geneva量表。据1049名患者验证，简化后的修正Geneva量表与原量表诊断准确性没有统计学差异:ROC曲线下面积，修正的Geneva量表为0.75，而简化版为0.74;3个月的随访也没有发现两者存在差异。

Geneva量表采用了年龄、手术及既往栓塞病史、心率等客观指标作为评分标志，准确性较高，不易受患者主观因素影响。一项包含199例患者的研究发现，经Geneva量表评估为低度PE可能的患者，在随访3个月中大出血、死亡及再次栓塞可能性是减少的，即Geneva量表具有预测意义。另外有长期吸烟史的慢性阻塞性肺病急性加重期患者肺栓塞的诊断是较困难的，但经Tillie等［18］研究发现，在211例上述患者中，采用Genava量表评估为低度可能的患者中9.2%被诊断为肺栓塞，在加入恶性疾病因素后，Genava量表被认为在慢性阻塞性肺疾病患者中诊断肺栓塞具有预测价值［19］。对CT检查的阴性患者，当Geneva量表评分为低中度时，即使不抗凝也是相对安全的［20］。

三、量表之间比较

Wells量表评分简便，但部分项目主观性很强，影响准确性。Geneva量表的可操作性好，多为客观指标，便于临床开展。两者对肺栓塞都有较好的预测价值，在临床应用中也是同样准确的［21-22］。一项回顾性分析发现采用Geneva量表和Wells量表有63.9%的诊断符合率［23］。

较多临床证据显示修正的Geneva量表预测肺栓塞的特异性和敏感性总体上好于Wells评分［24-25］。根据不同经验的临床医生应用的结果，Geneva量表可能更精确，结果也更稳定，较少受临床经验的影响［26］。唐华平等［27］比较了Wells量表、Geneva量表及修正Geneva量表，发现三者ROC曲线下面积无明显统计学差异;但Wells量表的一致性系数明显低于后两者，为0.45，而修正Geneva量表最高，为0.82。

最新的研究表明Wells量表在某些方面比Geneva量表更具优势。在Penaloza［28］对339疑似肺栓塞患者的临床评估中，Wells量表和简化的Geneva量表对高危患者的患病率预测准确性分别为93%和56%，即Wells量表对高危PE患者预测准确性更高。此外，两者ROC曲线下面积存在差异，分别为0.85和0.76。还有研究表明对住院和急诊患者Wells量表更准确，但修正的Geneva则对急诊患者更可靠［29］。

综上所述，尽管对两种量表预测准确性存在争议，但其对肺栓塞的可能性评估仍具有一定价值，尤其是在急诊室和基层社区医院以及对不适合搬动作特殊检查者。预测肺栓塞可能性的评估量表可以作为临床基本的筛查方法，合理运用这些量表可减少肺栓塞的漏诊和误诊，提高肺栓塞的早期诊断水平，节约医疗资源。

1 Wea Saad，N Saad.Computer tomography for venous thromboembolic disease［J］.Radiol Clin North Am，2007，45(3):423.

2 Ravenel JG，Kipfmueller F，Schoepf UJ.CT angiography with multi detector-row CT for detection of acute pulmonary embolus［J］.Seminars Roentgen，2005，40(1):11-19.

3 Wells PS，Anderson DR，Rodger M，et al.Derivation of a simple clinical model to categorize patients probability of pumonary embolism:Increasing the models utility with the SimpliRED D-dimer［J］.Thromb Haemost，2000，83:416-420.

4 Wicki J，Perneger TV，Junod AF，et al.Assessing clinical probability of pulmonary embolism in the emergency ward:a simple score［J］.Arch Intern Med，2001，161:92-97.

5 Wells PS，Anderson DR，Rodger，et al.Excluding pulmonary embolism at the bedside without diagnosticimaging:Management of patients with suspected pulmonary embolism presenting to the emergency department by using a simple clinical model and D-dimer［J］.Ann Intern Med，2001，135(2):98-107.

6 Le Gal G，Righini M，Roy PM，et al.Prediction of pulmonary embolism in the emergency department:the revised Geneva score［J］.Ann Intern Med，2006，144:165-171.

7 Miniati M，Monti S，Bottai M.A structured clinical model for predicting the probability of pulmonary embolism［J］.Am J Med，2003，114:173-179.

8 Chen JY，Chao TH，Guo YL，et al.A simplified clinical model to predict pulmonary embolism in patients with acute dyspnea［J］.Int Heart J，2006，47:259-271.

9 Stllberger C，Finsterer J，Lutz W，et al.Multivariate analyses based prediction rule for pulmonary embolism［J］.Thromb Res，2000，97(5):67-73.

10 Celi A，Palla A，Petruzzelli S，et al.Prospective study of a standardized questionnaire to improve clinical estimate of pulmonary embolism［J］.Chest，1989，95(2):332-337.

11 Hoellerich VL，Wigton RS.Diagnosing pulmonary embolism using clinical findings［J］.Arch Intern Med，1986，146(9):699-704.

12 Wells PS，Anderson DR，Rodger M，et al.Derivation of a simple clinical model to categorize patients probability of pulmonary embolism:increasing the models utility with the SimpliRED D-dimer［J］.Thromb Haemost，2000，83(3):16-20.

13 Chagnon I，Bounameaux H，Drahomir A，et al.Comparison of two clinical prediction rules and implicit assessment among patients with suspected pulmonary embolism［J］.Am J Med，2002，112:269-275.

14 Wolf SJ，Mccubbintr，Feldhaus KM，et al.Prospective validation of Wells criteria in the evaluation of patients with suspected pulmonary embolism［J］.Ann Emerg Med，2004，44:503-510.

15 Righini M，Le Gal G，Perrier A，et al.Clinical probability assessment of pulmonary embolism by the Wells'score:is the easiest the best［J］.Thromb Haemost，2006，4(3):702-704.

16 Van Belle A，Büller HR，Huisman MY，et al.Effectiveness of managing suspected pulmonary embolism using an algorithm combining clinical probability，D-dimer testing，and computed tomography［J］.JAMA，2006，295:17-19.

17 Tamariz LJ，Eng J，SegalJB，et al.Usefulness of clinical prediction rules for the diagnosis of venous thromboembolism:a systematic review［J］.Am J Med，2004，117(9):676-684.

18 Nendaz MR，Bandelier P，Aujesky D，et al.Validation of a risk score identifying patients with acute pulmonary embolism，who are at low risk of clinical adverse outcome［J］.Thromb Haemost，2004，91(6):1232-1236.

19 Tillie Leblond I，Marquette CH，Perez T，et al.Pulmonary embolismin patients with unexplained exacerbation of chronic obstructive pulmonary disease:prevalence and risk factors［J］.Ann Intern Med，2006，144(6):390-396.

20 Perez de liano LA，Veres Racamonde A，Ortiz Piquerm，et al.Safety of with holding anticoagulant therapy in patients who have clinically suspected pulmonary embolism and negative results on helical computed tomography［J］.Respiration，2006，73(4):514-519.

21 Righini M，Bounameaux H.External validation and comparison of recently described prediction rules for suspected pulmonary embolism［J］.Curr Opin Pulm Med，2004，10(5):345-349.

22 Renee A ，Inge CM，Petra MG，et al.Performance of 4 clinical decision rules in the diagnostic management of acute pulmonary embolism［J］.Ann Intem Med，2001，154(11):709-718.

23 Guimaraes M，Oliveira A，Rego A，et al.Pulmonary embolism:The importance of a diagnostic strategy［J］.Rev Port Pneumol，2005，11(Suppl 1):47-48.

24 程克斌，刘锦铭，高蓓兰.临床量表对肺栓塞诊断价值的研究［J］.中华全科医师杂志，2010，9(7):453-456.

25 Iles S，Hodges AM，Darley JR，et al.Clinical experience and pretest probability scores in the diagnosis of pulmonary embolism［J］.QJM，2003，96(3):211-215.

26 Chagnon I，Bounameaux H，Aujesky D，et al.Comparison of two clinical prediction rules and implicit assessment among patients with suspected pulmonary embolism［J］.Am J Med，2002，113(4):269-275.

27 唐华平，韩 伟，李双保，等.临床量表在急性肺血栓栓塞症诊断中的应用［J］.中国呼吸与危重症监护杂志，2007，6(5):364-368.

28 Penaloza A，Melot C，Motte S.Comparison of the Wells score with the simplified revised Geneva score for assessing pretest probability of pulmonary embolism［J］.Thromb Res，2011，127(2):81-84.