从燥论治儿童肺炎支原体肺炎临床经验

吴振起， 刘光华， 王子

从燥论治儿童肺炎支原体肺炎临床经验

吴振起， 刘光华， 王子

儿童肺炎支原体肺炎（MPP）的主要临床特征为反复高热、顽固性干咳、少痰或痰黏难咯等，这与燥邪致病，以肺为病变中心、易伤津液的特点相符。临床上采用治燥的经典名方桑杏汤、清燥救肺汤、沙参麦门冬汤治疗不同阶段儿童MPP，取得较好疗效。

肺炎／中医药疗法； 肺炎，支原体； 燥邪； 中医药疗法； 儿童

肺炎支原体（mycoplasma pneumoniae，MP）广泛分布于自然界，是一种介于细菌和病毒之间、能独立生存并能进行自我复制的原核微生物，主要经呼吸道飞沫传播，可引起散发的呼吸道感染或者小流行。目前MP已成为儿童呼吸道感染的重要病原，是所有年龄儿童社区获得性肺炎的常见病因之一［1］。笔 者 根 据 肺 炎 支 原 体 肺 炎 （mycoplasma pneumoniae pneumonia，MPP）的临床表现，发热，鼻干咽燥，干咳少痰、黏痰或痰中带血等，提出从燥论治，临床取得了较好疗效，现总结如下。

1 从燥论治儿童MPP的学术思想

1.1 燥邪致病特点 肺属金，燥者金之气，同气相求，故燥邪侵袭，以肺为病变中心。肺主气属卫，外合皮毛，燥邪从口鼻而入，先犯肺卫，正如喻嘉言所说“燥气先伤上焦华盖”，临床表现为肺系证候，相当于现代医学的上呼吸道感染、气管炎、支气管炎、肺炎等疾病。

“燥胜则干”“诸涩枯涸，干劲皴揭，皆属于燥”，体现了燥邪易伤津液的另一致病特点。初秋时节，秋阳以曝，燥与热合，紧承夏暑之余炎，热炽津伤；深秋寒凉，燥与之合，内舍于肺，肺失宣肃，不能布散津液，也可见到津液干燥证。初起邪在肺卫，出现恶寒发热、干咳少痰、肌肤干涩、口鼻咽干燥等症。待邪气入里，燥热壅肺，损伤气阴，干咳少痰或无痰的症状更为突出，甚至气逆而喘。病至后期，子病及母，肺胃阴伤，多见鼻咽口唇干燥、干咳迁延日久不愈。

1.2 MPP临床表现为肺燥津伤 MPP多见于年长儿，属中医“风温”“咳嗽”“肺痹”“肺炎喘嗽”等范畴，多系气候反常、感受时邪而发病。小儿脏腑娇嫩，经脉未盛，气血未充，卫外机能未固，易为六淫所侵。肺为“娇脏”，乃清虚之体，喜清肃濡润而恶燥。其主气，司呼吸，外合皮毛，开窍于鼻，与天气直接相通，故六淫等外邪侵袭，均易犯肺，使肺失宣肃而致病，在东北地区尤以风、寒、燥为多见。

MPP临床表现多样化，轻重不一，可同时伴有气管、支气管炎。初起可有头痛、发热、乏力及食欲减退，咳嗽多为剧烈顽固性干咳，甚至似“百日咳”样。痰量不多，呈黏液性。偶有咯血，少数患者出现胸痛。发热可由低热至39℃左右，常持续1周以上。热退及周身症状消失后咳嗽可持续较长时间，甚至达3～4周。肺部体征多不明显［2］。整个病程中，干咳是其特征性症状，恰如燥邪伤肺，肺失肃降之干咳。初期伴头痛、发热等症，因燥邪初袭肺卫。随病情发展，燥邪入里，壅郁不宣，化热伤津，炼液成痰，气道受阻，宣肃不畅，故见“百日咳”样痉咳，或痰中带血，兼高热不退。后期由于肺胃阴伤，干咳仍会持续，需滋养肺胃阴液，兼以清肃，方能痊愈。

1.3 治燥三方 根据MPP的临床表现，不同病程阶段，可分别运用清宣润燥的桑杏汤、清燥救肺汤、沙参麦冬汤治疗。

桑杏汤源自《温病条辨》，适于MPP初期，属燥热初袭肺卫之表证阶段，具有轻宣凉润、宣肺止咳之功。方中桑叶轻宣燥热，透邪外出；杏仁宣降肺气以止咳；豆豉辛凉解表，助桑叶轻宣透热；栀子皮质轻而入上焦，清泄肺热；象贝母清化痰热，助杏仁止咳化痰；沙参、梨皮润肺止咳生津；诸药合用，外以轻宣燥热，内以凉润肺金，乃辛凉甘润之方，俾燥热除而肺津复。MPP急性期，燥邪深入，热灼肺伤，耗气伤阴，肺失清肃，为燥热伤肺之重症。主以清燥救肺汤，清燥润肺，益气养阴。其源于喻嘉言《医门法律》，方中重用桑叶，轻清宣泄肺中燥热，并可止咳；石膏、麦冬，一者清肺经之热，一者润肺金之燥，使宣中有清，清中有润；杏仁、枇杷叶利肺气，使肺气肃降有权；阿胶、胡麻仁润肺养阴，使肺得濡润之性；太子参、甘草益气和中，使土旺金生，肺气自旺。诸药相伍，燥邪得宣，肺热得清，气阴得复，共奏清燥救肺之功。MPP恢复期，燥热虽去，但燥热日久，耗伤肺阴，阴虚未复，肺燥失润，为阴虚肺热证。治疗以养阴清肺、生津润燥为主，用沙参麦冬汤加减。此方亦源于《温病条辨》，方中麦冬、玉竹清热润燥，滋养肺胃阴液，二药与清肺火、养肺阴的沙参配合，润肺止咳作用更强；与清胃火、益胃津天花粉同用，生津止渴功能倍增；佐用桑叶清肃、宣通肺络，疏达皮毛；生甘草能泻火和中。全方清热滋润、养阴生津的作用强盛。

2 典型病案

祝某，男，7岁。2011－03－10就诊。发热咳嗽2d。患儿发热，体温最高39.0℃，咳嗽，呈刺激性干咳，无痰，咽干，鼻塞流涕，打喷嚏，食少，睡眠实，二便正常。既往：健康。查体：神清状可，舌质红，苔薄黄，脉浮数，咽赤，听诊双肺呼吸音粗，未闻及干湿啰音。辅助检查：MP快速培养法（＋）；血常规示白细胞计数7.43×109／L，中性粒细胞48.5%，淋巴细胞33.4%，单核细胞12.1%。西医诊断：（1）急性支气管炎，（2）肺炎支原体感染；中医诊断：咳嗽（燥咳）。治宜轻宣凉润，宣肺止咳，桑杏汤加减。方药如下：桑叶、杏仁、象贝母、沙参、芦根、金银花、黄芩、茯苓各10g，薄荷、辛夷花各6g，胖大海、甘草各3g。2剂，每日1剂，水煎服。

2011－03－12二诊。患儿仍咳嗽（阵发痉挛性），痰少而黏不易咯出，无发热，咽干，鼻燥，大便干。查体：咽赤，舌质红，苔黄，脉数。听诊双肺呼吸音粗，胸片示双肺纹理增强，右肺可见斑片影；MP－IgM：1∶320（＋）。西医诊断：肺炎支原体肺炎；中医诊断：肺炎喘嗽（燥热伤肺），治宜清燥润肺。改用清燥救肺汤加减。方药如下：桑叶15g，石膏30g，麦冬、杏仁、枇杷叶、胡麻仁、太子参、桑白皮、前胡、茯苓、黄芩各10g，阿胶、炙甘草各5g。5剂，服法同前。同时，加用阿奇霉素干混悬剂口服。

2011－03－18三诊。患儿偶咳，手足心热，舌干少苔，脉细数。中医辨证为阴虚肺热。治宜养阴清肺，生津润燥，沙参麦冬汤加减。方药如下：沙参、玉竹、麦冬、天花粉、桑叶、白芍、知母各10g，杏仁、甘草各5g。7剂，服法同前。

2011－03－26四诊，患儿咳嗽消失，无其他不适症状。随访2个月病情无复发。

3 讨论

儿童MPP以反复发热和刺激性咳嗽为主要特点［3］。咳嗽以干咳为主，且持续时间较长。研究表明，MP通过一种名为MPN372的毒力因子侵犯气道，类似于百日咳毒素的S1亚基，并具有免疫原性，可造成宿主细胞空泡化，最终瓦解死亡［4］。MPP其独特的临床症状与燥邪犯肺证有相似之处。两者均发热，甚或高热持续不退；均干咳无痰或痰少而黏，或呈顽固性刺激性干咳，甚至阵发性痉挛咳嗽即连声作呛。根据MPP的发病特征，可分为三个阶段进行治疗，即初期、急性期和恢复期。在感染初期，患儿多表现为高热不退，咳嗽、口渴、咽干、咽痛；急性期，病情进一步发展，燥热症状表现尤为突出，反复发热，刺激性干咳，气逆而喘及其他燥热征象；缓解期多表现为无热或低热，咳不甚，而阴虚症状明显。

该患儿在发病初期主要表现为外感燥邪，具有表证特征，是燥热袭肺之轻症；二诊时，患儿病情加重，表现为燥邪由表入里，携热邪灼伤肺脏，为燥热伤肺之重症；三诊时患儿病情已缓解，遗有肺阴不足，阴虚肺热之征象。燥邪初袭，与肺卫相争，故发热，甚或高热不退；肺喜润恶燥，职司清肃，燥邪犯肺，易伤肺津，肺失滋润，清肃失职，故干咳无痰，或痰少而黏，难以咯出；“燥胜则干”，燥邪伤津，失于滋润，则见口、唇、鼻、咽干燥；肠道失润，故大便干燥；尿源不足则溲少且色黄。故在中医治疗上，初诊以桑杏汤为主，酌加清热、解表药，如金银花、黄芩、薄荷、辛夷花等；二诊以清燥救肺汤为主，酌加清肺热和止咳药，如桑白皮、黄芩、前胡等；三诊以沙参麦冬汤为主，酌加清热敛阴和止咳药物，如知母、白芍、杏仁等。

目前儿童MPP的治疗主要以对儿童生长发育危害较小的大环内酯类药物为主，但用药时间长，治疗过程中易出现胃肠道反应、血管刺激、甚至肝功能损害等副反应，患儿依从性差；同时由于大环内酯类抗生素的广泛使用，亦带来了日趋严重的耐药性。传统中医药在减轻MP耐药性、抗生素不良反应、改善临床症状、提高生活质量等方面具有很大的优势，是防治MP感染的趋势。

［1］ Principi N，Esposito S.Mycoplasma pneumoniae and Chlamydia pneumoniae cause lower respiratory tract disease in paediatric patients［J］.Curr Opin Infect Dis，2002，15（3）：295－300.

［2］ 吴移谋，叶元康.支原体学［M］.北京：人民卫生出版社，2006：127.

［3］ 范永熙，于晓明，逢明英.值得重视的肺炎支原体感染［J］.基层医学论坛，2006，10（6）：194.

［4］ Kannan TR，Baseman JB.ADP－ribosylating and vacuolating cytotoxin of Mycoplasma pneumoniae represents unique virulence determinant among bacterial pathogens［J］.Proc Natl Acad Sci U S A，2006，103（17）：6724－6729.

辽宁省科技厅博士启动基金（20101067）；沈阳市科技基金（F11－264－1－62）；辽宁省教育厅优秀人才基金（LJQ2011102）

110032沈阳，辽宁中医药大学附属医院儿科（吴振起，王子）；110847沈阳，辽宁中医药大学基础医学院温病教研室（刘光华）

吴振起（1974－），男，医学博士，副主任医师。研究方向：中医药防治感染性疾病，E－mail：zhenqiwu＠163.com。

10.3969／j.issn.1674－3865.2012.06.012

R563.1

B

1674－3865（2012）06－0508－03

2012－10－21）

黄伟）

临床研究