脑卒中后阻塞性睡眠呼吸紊乱的体位干预

邹学良， 刘 昊， 徐杰文综述， 邓丽影审校

近年研究表明50% ～70%脑卒中合并睡眠呼吸紊乱，而90℅的患者为阻塞性睡眠呼吸暂停(obstructive sleep appnea，OSA)。2011年美国心脏及卒中协会已将睡眠呼吸紊乱列为卒中一级预防的危险因素［1］。OSA既为脑卒中的独立危险因素，又可因卒中而加重或并发。，脑卒中合并OSA患者神经功能缺损重［2～5］，住院及康复时间长［6］，甚至死亡率增加［5］。持续气道正压通气(Continuous positive airway pressure CPAP)，能有效改善患者睡眠呼吸紊乱，进而显著改善卒中患者预后，但因费用高、依从性差及口面神经功能障碍，只有22%患者能够接受治疗［7］，对中重度OSA效果明显［8］。上气道手术及口腔矫治器显然不适合卒中患者，尤其是急性卒中患者。体位干预疗法由于其简单、易行、低费用、疗效确切，患者及家属依从性高，特别适合卒中后睡眠呼吸紊乱的初始治疗，本文将重点介绍体位疗法在脑卒中的应用方法及新进展。

1 体位性睡眠呼吸紊乱的概念

上气道由鼻、咽、喉三部组成，鼻、喉部均有骨性或软骨支架支撑，其大小很少因体位变化而改变，咽部由咽部的扩张肌及收缩肌群构成，为一软性的肌性通道。睡眠时，吸气使胸腔扩大，咽道为负压，当上气道压力超过临界负压时气道塌陷，产生睡眠呼吸低通气或呼吸暂停，由于重力作用，仰卧位时咽部肌群塌陷更为明显。清醒时，由于觉醒的刺激，大脑皮质对气道的监护，脑干呼吸中枢的驱动，OSA患者上气道肌群活动代偿性增强，较非OSA者增加12%以上，极少出现低通气或呼吸暂停。

睡眠呼吸暂停低通气指数(apnea-hyponea index，AHI)是睡眠呼吸紊乱严重程度的指标，正常为＜5次/h。1966年Gastaut发现OSA患者的睡眠呼吸紊乱与体位有关，仰卧位会使其加重。1984年Cartwright首次提出了体位性OSA和非体位性OSA的概念，前者定义为仰卧位睡眠呼吸紊乱指数(apnea-hyponea index，AHI)为侧卧位AHI的2倍以上。按这一标准，50% ～60%的OSA为体位性OSA，多见于轻、中度OSA患者［9］。2005年，Mador对体位性 OSA设定了更为严格的标准，在上述定义基础上要求非仰卧位AHI＜5，按此标准体位性患者占轻度OSA(AHI为5～15)49.5%，中度OSA(AHI为15 ～30)19.4%，重度 OSA(AHI大于 30)6.5%［9］。对于重症非体位OSA(AHI＞30)的研究仍显示仰卧位睡眠呼吸紊乱事件比侧卧位严重［10］。

快速眼动期(REM)时全身肌张力松弛，是否会影响AHI，有没有体位特征呢?为深入研究，近年又将OSA分成快速眼动相关的阻塞性睡眠呼吸暂停(REM-related OSA)和非快速眼动相关的阻塞性睡眠呼吸暂停(NREM-related OSA)，REM相关型OSA定义为REM AHI/NREM AHI≥2，NREM相关型OSA定义为REM AHI/NREM AHI＜2。Arie进行了连续观察研究，发现100例成人OSA中45例为REM相关型OSA，其中93%为轻-中度OSA，55例为NREM相关型OSA，50.9%为轻-中度OSA吗，体位对AHI影响大于睡眠分期对AHI的影响，影响排序为AHI REM仰卧位＞AHI NREM仰卧位＞AHI REM侧卧位＞AHI NREM侧卧位。在REM期，仰卧位影响增加睡眠呼吸紊乱事件的频率，不增加睡眠呼吸紊乱事件时间［11］。MJeffery Mador研究REM与仰卧位的关系，发现与非快速眼动期(NREM)比，在正常人或轻-中度OSA患者REM的AHI明显增加。与非仰卧比，轻-中度OSA患者，仰卧位AHI明显增加，在所有各组，睡眠期与体位的相互关系均没有统计学意义［12］。

脑卒中时由于神经功能障碍，上气道顺应性增强，中枢呼吸驱动减弱，更易发生睡眠呼吸紊乱。Rainer对55例急性脑梗死患者在发病的3d内及6个月后行了PSG检查，发现急性期有78%的患者伴发OSA，其中65%为体位性OSA，而恢复期随着神经功能的改善这两个比例分别降至49%和33%。研究表明，无论在卒中急性期还是恢复期，都存在着高发的OSA，而且体位特征明显［13］。

2 睡眠体位干预

2.1 睡眠体位干预目的、原理及靶点

睡眠体位影响1/2OSA患者睡眠呼吸暂停的严重性，仰卧位增加上气道塌陷，增加呼吸暂停的频率及时间。体位干预治疗就是要减少或避免仰卧睡眠，减轻睡眠呼吸紊乱对人体重要脏器的损伤，进而改变卒中及其他疾病的转归。体位干预治疗可以使睡眠呼吸紊乱的严重性减少20%～60%，虽然疗效不及CPAP强大，但已有研究表明其方法使普通的OSA人群获益，尤其是轻、中度OSA或不接受、不耐受CPAP治疗者［14］。体位干预主要靶点是阻塞性睡眠呼吸紊乱，但有研究表明非仰卧位的体位治疗也可改善中枢性睡眠呼吸暂停［15］。

2.2 体位性睡眠呼吸紊乱的筛查和评估

多导睡眠图(Polysomnogram，PSG)主要用于包括睡眠呼吸紊乱在内的睡眠障碍疾病的诊断、评估和治疗随访。在对患者进行睡眠呼吸紊乱体位评估时，PSG不仅能提供多项睡眠评估的参数还能分别提供仰卧位，非仰卧位多项睡眠呼吸紊乱数值，满足临床医疗和科研需求，是多种睡眠障碍疾病诊断的金标准，但是由于费用高，又需在特别实验室、研究室或检查室进行，临床应用受到限制。近年，基于多项临床研究证据，美国睡眠协会便携检测工作组(AASM)推荐，便携式多导睡眠监测仪(Portable Monitors，PM)主要用于睡眠呼吸紊乱的床旁或家庭监测及评估。PM能提供睡眠时血氧、呼吸、心率、睡眠觉醒及体位变化，其效果与PSG相当，但不适合同时有明显共患疾病或共患睡眠障碍疾病患者的检测。根据PSG或PM的检查结果，体位性AHI可以分为仰卧位AHI、左或右侧卧AHI、俯卧或坐位AHI五种参数，由于俯卧或坐位睡眠者较少，临床一般分为仰卧、非仰卧进行研究［16］。

2.3 睡眠体位干预的方法

2.3.1 睡眠体位教育与训练 对所有被诊断为体位性OSA者进行侧卧睡眠教育和行为干预，告之侧卧睡眠的必要性及方法，令其减肥、加强体育锻炼，晚上6:00后禁酒，睡前不服催眠药，养成侧卧睡眠习惯。可选用辅助睡眠寝具帮助和指导患者侧卧睡眠训练。

2.3.2 辅助睡眠寝具的应用 目的是让患者尽可能多地增加侧卧睡眠的时间，减少睡眠呼吸暂停及低通气事件发生。(1)体位报警器(position-based alarm):一种通过感受自身重力变化而感知睡眠体位的装置，睡眠时将其穿戴在胸前，如果仰卧位睡眠超过15s，则会发出鸣叫以提醒患者。体位报警器不仅可帮助患者显著减少仰卧位睡眠时间，改善睡眠呼吸情况，还可帮助养成侧卧位睡眠习惯。Rosalind让10名仰卧位AHI大于侧卧位的OSA患者使用此装置辅助睡眠并行录像及睡眠多导图(PSG)监测，结果AHI由54.7±36.8降至21.4±31.6，其中7例患者AHI甚至接近或达到正常，最低血氧饱和度由73%升至85%，仰卧位睡眠时间百分比由51.4% ±37.5%降至2.1% ±5.7%。此后，让患者在家中继续侧卧位睡眠训练，但不使用报警器，3个月后PSG发现其AHI仍为32.8，仰卧位睡眠时间仍几乎为使用该装置前的一半［17］。(2)强制侧卧睡眠寝具:有多种设计和相关临床研究报告，基本原理都是让患者睡眠时穿带背部有不适物体的寝具，令其不能仰卧睡眠。Margot采用背部装入网球的胸式抗仰卧绷带(Thoracic anti-supine band)，让20例体位性OSA患者随机接受为期1月的体位干预或CPAP治疗，而后，洗脱1w再接受另一种疗法治疗1个月，结果显示，该方法能使 AHI由 22.7 ±12.0 降至 12.0 ±14.5，虽然略逊于CPAP，但能显著缩短仰卧位睡眠时间，而CPAP则无此作用［18］。Irene研发的、用较硬的塑料泡沫作成的侧卧睡眠胸带(The Zzoma Positional Sleeper)约12×5.5×4英寸，也能明显减轻体位性OSA的睡眠呼吸紊乱［19］。(3)治疗枕:已经应用临床的有多种侧卧睡眠枕，应用最多的是舒鼾枕(Sona Pillow)，其已通过FDA认证，外形呈三角形，有顶、低两个面，顶面呈现中间高两边低，底面在两侧有两个凹陷，使用时，必须侧卧，头略向下倾斜而使下颚稍向前移，尽可能保持气道开放。Zuberi等报告使用此类治疗枕，可使重症OSA的AHI减少20%，轻-中度OSA(AHI=5～35次/h)的AHI减少68%［20］。Clete使用一种特制的枕头治疗了18例轻中度OSA患者，此枕能使患者头部处于过伸位，进而增大上气道截面积，其效果类似于心肺复苏中开放气道，发现其能显著减少患者RDI，而不改变仰卧位睡眠时间［21］。(4)侧卧定位器:Positioner目前还在试验阶段，未推向市场。由3部分组成，背心、枕头和系带，使用者先穿好背心，然后用系带将背心连于枕头底面的一块板子上，底面向下放好枕头，睡于枕上，这样使用者只能左或右侧卧而无法仰卧位。Helena让22例体位性OSA患者试用Positioner 3个月，发现其可有效降低AHI，但对病程较长的患者疗效稍差［22］。

3 体位干预对脑卒中的影响

睡眠呼吸紊乱可分为阻塞性(OSA)、中枢性(central sleep apnea，CSA)、混合性(mix sleep apnea，MSA)3 种形式，在普通人群发生率仅为2%～h4%，在脑卒中者可高达70%以上，而且主要为OSA。脑卒中后OSA的基本特征为:(1)上气道多水平狭窄明显:章慧报告脑梗死后伴发OSA患者的上气道各段前后径、左右径和最小截面积均小于未伴发OSA者及无脑梗死的OSA患者，上气道最狭窄处为鼻咽和口咽，其截面积的减小主要由于左右径缩短所致。上气道狭窄越严重睡眠 AHI越大，平均最低血氧饱和度越低［23］。Migual发现急性期表现为吞咽困难的脑梗死患者，因上气道相关肌肉出现不同程度运动障碍，使上气道开放受限，阻塞性呼吸暂停次数增多，恢复期随着神经功能改善睡眠呼吸紊乱逐渐减轻，但仍远远高于正常，可持续数月至数年［24］;(2)仰卧睡眠多，体位性OSA发生率高:Devin L报告，缺血性卒中73%合并睡眠呼吸紊乱，大多数为仰卧睡眠，63%没有左右侧卧或俯卧睡眠，NIHSS评分越高仰卧位睡眠时间越长［25］;(3)不良转归多:多个研究显示睡眠呼吸紊乱与早期神经功能损伤、住院时间、短期及长期结局有关。伴有睡眠呼吸紊乱者，卒中后6月日常生活能力低(Barthel index)，10年内死亡率高。值得注意的是死亡率高仅与OSA有关，与CSA无关。睡眠呼吸紊乱及高血压是卒中后恢复不良的共同危险因素。AHI＞30/h的中重度OSA者日间及夜间血压高于AHI＜30/h者，合并睡眠呼吸紊乱的卒中患者预后不良与高血压所致大小血管病变有关。

CPAP干预虽然对仰卧睡眠影响有限，但能明显对抗上气道塌陷，改善卒中后OSA的睡眠呼吸紊乱，目前仍为卒中后OSA的一线治疗，尤其中重度的患者，但卒中患者能接受CPAP的比例为1/5左右。近年，较多文献报道体位干预疗法使卒中OSA患者获益，使得体位干预在卒中人群中的应用得到广泛研究，甚至，有的临床中心将体位干预与CPAP并列为卒中后OSA患者的一线治疗。Anna等采用随机、对照、交叉方法分两阶段评估舒鼾枕(Sona Pillow)对18例急性脑梗死后OSA的治疗效果，第一阶段为期2d并选用普通医院枕头作对照，所有患者均经便携睡眠呼吸监测仪(Stardust II)诊断阻塞性OSA，第2阶段随机选出9例患者继续使用3个月，结果，急性期体位干预可使仰卧位减少36%(95%CI 18% ～55%，P ＜0.001)，AHI减低 19.5%(95%CI 4.9 ～31.9%，P=0.011)，9例患者体位干预3个月后有7例恢复良好，而另9例非体位干预者有6例恢复良好。67%的患者坚持使用了3个月。值的注意的是入选的18例患者仰卧位AHI为侧卧AHI两倍的仅为28%，而仰卧位AHI高于侧卧AHI的为82%，提示虽未满足体位性OSA标准，只要仰卧位AHI高于侧卧 AHI也可受益［26］。

体位治疗的效果与入选病例有关，与仰卧位相比，侧位AHI越低或＜5次/h，则效果可能更好。Irene等采用侧卧睡眠胸带(The Zzoma Positional Sleeper)，要求入选的38例体位性OSA者，非仰卧位AHI必须＜5，分成体位治疗组及CPAP治疗组，平均治疗2.2±1.3月。结果，体位治疗与CPAP治疗效果相当，体位治疗可使92%患者AHI降至5次/h以下，仰卧睡眠时间从平均40%降至0，而CPAP治疗可使97%患者AHI降至5以下，仰卧睡眠时间无变化仍为51%。两者均可使最低SaO2由85%升至89%(P＜0.001)。体位治疗组睡眠总时间无变化，而CPAP治疗组睡眠总时间略有减少。两种疗法对睡眠效率，自发性觉醒指数，睡眠结构均无影响［27］。

综上所述，卒中后OSA发生率高，体位特征明显，众多研究表明体位干预治疗能明显减轻卒中后的睡眠呼吸紊乱，改善预后，另一方面，体位干预方法简单、易行、费用低、患者依从性高，因此，临床上应对所有卒中患者进行睡眠呼吸功能及体位特征的评估，尽早采用体位干预，以期改变或减轻卒中后的不良结局。对体位干预中侧卧时头位的高度，及其与肢体瘫痪侧的关系有待进一步研究。

［1］Larry B，Cheryl D，Robert J，et al.Guidelines for the Primary Prevention of Stroke.A Guideline for Healthcare Professionals From the A-merican Heart Association/American Stroke Association［J］.Stroke，2011，42:517 －584.

［2］Hermann DM，Bassetti CL.Sleep-related breathing and sleep-wake disturbances in ischemic stroke［J］.Neurology，2009，73:1313 －1322.

［3］Iranzo A，Santamaria J，Berenguer J，et al.Prevalence and clinical importance of sleep apnea in the first night after cerebral infarction［J］.Neurology，2002，58:911 －916.

［4］Good DC，Henkle J，Gelber D，et al.Sleep disordered breathing and poor functional outcome after stroke［J］.Stroke，1996，27:252 － 259.

［5］Parra O，Arboix A，Montserrat JM，et al.Sleep-related breathing disorders:impact on mortality of cerebrovascular disease［J］.Eur Respir J，2004，24:267 －272.

［6］Kaneko Y，Hajek K，Zivanovic V，et al.Relationship of sleep apnea to functional capacity and length of hospitalization following stroke［J］.Sleep，2003，26:293 －297.

［7］Martinez G ，Galiano B ，Roman S，et al.Continuous positive airway pressure reatment in sleep apnea prevents new vascular events after ischemic stroke［J］.Chest，2005，128:2123 －2129.

［8］Barnes M，McEvoy RD，Banks S，et al.Efficacy of positive airway pressure and oral appliance in mild to moderate obstructive sleep apnea［J］.Am J Respir Crit Care Med，2004，170(6):656 － 664.

［9］Mador MJ，Kufel Tj，Magalang UJ，et al.Prevalence of positional sleep apnea in patients undergoing polysomnography［J］.Chest，2005，128:2130－2137.

［10］Arie O，Iyad D，Donald S，et al.Association of Body Position With Severity of Apneic Events in Patients With Severe Nonpositional ObstructiveSleep Apnea［J］.Chest，2000，118:1018 －1024.

［11］Arie O，Elena A，Khitam N，et al.REM-related obstructive sleep apnea:the effect of body position［J］.Journal of Clinical Sleep Medicine，2010，(6)4:343 －348.

［12］Jeffery MM，Youngmi C，Abid B，et al.Are the adverse effects of body position in patients with obstructive sleep apnea dependent［J］.Sleep Breath，2010，14:13 －17.

［13］Dziewas R，Hopmann B，Humpert M，et al.Positional sleep apnea in patients with ischemic stroke［J］.Neurological Reseach，2008，(7)30:645－648.

［14］Anna S，Ronald DC，Jeffrey JW，et al.Positional therapy in ischemic stroke patients with obstructive sleep apnea［J］.Sleep Medicine，2011，12:262 －266.

［15］Szollosi I，Roebuck T，Thompson B，et al.Lateral sleeping position reduces severity of central sleep apnea/Cheyne-Stokes respiration［J］.Sleep，2006，(29)8:1045 －1051.

［16］Collop NA，Anderson WM，Boehlecke B，et al.Clinical guidelines for the use of unattended portable monitors in the diagnosis of obstructive sleep apnea in adult patients［J］.JCSM Journal of Clinical Sleep Medicine，2007，(3)7:737 －747.

［17］Rosalind D，Stephen L，Jamie L，et al.Sleep position training as treatment for sleep apnea syndrome:a preliminary study［J］.Sleep，1985，8(2):87 －94.

［18］Margot AS，Ruth NK，Sue F，et al.Efficacy of the“tennis ball technique”versus nCPAP in the management of position-dependent obstructive sleep apnoea syndrome［J］.Respirology，2008，13:708 －715.

［19］Irene P，Montserrat DA，Wissam C，et al.Comparison of positional therapy to CAPA in patients with positional obstructive sleep apnea［J］.Clinical Sleep Medicine，2010，(3)6:238 －243.

［20］Zuberi NA，Rekab K，Nguyen HV.Sleep apnea avoidance pillow effects on obstructive sleep apnea syndrome and snoring［J］.Sleep Breath，2004，8:201 －207.

［21］Clete AK，Candida MS，Seung CH，et al.Cervical positioning for reduction of sleep-disordered breathing in mild-to-moderate OSAS［J］.Sleep and breathing，2001，5(2):71 －78.

［22］Helena L，Elisabeth H.Positioner-a method for preventing sleep apnea［J］.Acta Oto-Laryngologica，2007，127:861 －868

［23］章 慧，邓丽影，刘 昊，等.急性脑梗死患者上气道形态变化［J］.中华神经科杂志，2009，42(7):479－483.

［24］Martinez－Garcia MA，Galiano－ Blancart R，Soler－ Cataluna JJ，et al.Improvement in nocturnal disordered breathing after first-ever ischemic stroke:role of dysphagia［J］.Chest，2006，129(2):238 －245.

［25］Devin LB，Lynda DL，Michael JZ，et al.High prevalence of supine sleep in ischemic stroke patients［J］.Stroke，2008，39(7):2511 －2514.

［26］Anna S，Ronald DC，Jeffrey JW，et al.Positional therapy in ischemic stroke patients with obstructive sleep apnea［J］.Sleep Medicine，2011，(12):262 －266.

［27］Irene P，Montserrat DA，Wissam C，et al.Comparison of positional therapy to CAPA in patients with positional obstructive sleep apnea［J］.Clinical Sleep Medicine，2010，(3)6:238 －243.