术前介入栓塞治疗巨大脑膜瘤13例临床分析

许学明，黄 鹏

脑膜瘤是起源于脑膜及脑膜间隙的衍生物，大部分起源于网膜细胞。肿瘤接受颈外动脉、颈内动脉或椎动脉系统的双重供血；手术中暴露困难、出血较多。术前栓塞脑膜瘤，可减少术中出血，增加手术全切率，减少并发症发生均有十分重要的临床意义。2008年1月—2010年4月我科收治13例脑膜瘤病人，采用介入栓塞联合手术治疗脑膜瘤，疗效满意，现报道如下。

1 资料与方法

1.1 临床资料 13例中男5例，女8例；年龄27岁～74岁，平均46岁。进行性头痛5例，视力障碍2例，视野障碍1例；视乳头水肿4例，偏身感觉障碍1例。肿瘤最大径5.4cm～8.5cm，平均6.3cm。额顶部3例，顶枕部3例，上矢状窦旁4例，蝶骨嵴2例，小脑幕1例；伴周围水肿3例；中线移位5例。CT及磁共振成像（MRI）均呈明显强化。13例均行数字减影血管造影（DSA）检查，均示肿瘤占位征象及“抱球样”改变。单纯颈外动脉供血4例，颈内、外动脉均参与供血以颈外动脉为主者6例，其中颞浅动脉2例，颌内动脉4例，脑膜中动脉6例，枕动脉1例，1例单纯颈内动脉供血，2例颈内、外动脉均参与供血以颈内动脉为主者的病例均未进行术前栓塞。

1.2 介入栓塞治疗 应用Seldinger技术穿刺右侧股动脉，应用4F导管行全脑血管造影检查，确定肿瘤的供血动脉及要栓塞的血管，交换6F导引导管于颈外动脉内后，全身肝素化，将Magic3F微导管通过导管同轴技术超选择进入供血动脉，先行血管造影了解颅内外循环的“危险吻合”，如无异常，采用明胶海绵或聚乙烯醇（PVA）和造影剂混合成混悬液中，用1mL注射器缓慢注入进行栓塞，经导管缓慢注入颗粒混悬液，边栓塞边造影观察，当肿瘤染色消失或供血动脉血流明显减慢或停滞后立即停止注射，肿瘤染色完全或大部分消失，结束栓塞。

1.3 栓塞后处理 常规给予脱水、激素、抗炎、止痛等治疗，1例患者出现轻度的颜面部疼痛，1例患者出现轻度面瘫，经对症处理及治疗后恢复正常。

1.4 手术切除 栓塞治疗后3d～7d，于全麻下行开颅肿瘤切除术。颅骨被开起时见骨瓣与脑膜粘连，脑膜表面血管有细小血栓形成，切除脑膜瘤时见肿瘤血供减少，肿瘤有不同程度的坏死，个别单纯颈外供血者切除肿瘤时几乎不出血，术中平均出血850mL。

2 结 果

4例完全栓塞，6例部分栓塞。1例单纯颈内动脉供血，2例颈内、外动脉均参与供血以颈内动脉为主者的病例均未进行术前栓塞，颈外动脉供血为主者肿瘤显影减少60%～100%。肿瘤供血动脉（如颞浅动脉、脑膜中动脉、枕动脉）保留，未出现明显逆流和颅内血管误栓。栓塞术后3例出现头痛加重，伴恶心、呕吐，经脱水治疗后缓解。手术后临床症状消退，无昏迷、偏瘫等并发症发生，均痊愈出院。随访3个月至2年，MRI复查示无复发。

3 讨 论

3.1 脑膜瘤术前造影及栓塞的意义 脑膜瘤临床特点：①肿瘤巨大，直径＞7.0cm，颅内压增高，影像学检查示脑组织受压移位，中线结构偏移，肿瘤周边不同程度脑水肿。②血供丰富，多由颈内、外动脉联合供血，DSA示“抱球样”改变。部分存在危险吻合。③视神经、颈内动脉、海绵窦、下丘脑、运动及语言中枢、脑干等重要结构受压，出现功能障碍脑膜瘤具有双重供血特点，颈外动脉主要供应肿瘤的中心部分，颈内动脉、椎动脉系统主要供应肿瘤周边包膜部分。脑膜瘤的供血形式可分成四种类型［1］：① 单纯颈外动脉型；② 颈内、外动脉联合，以颈外动脉为主型；③颈内、外动脉联合，以颈内动脉为主型；④单纯颈内动脉型。术前常规造影可以了解肿瘤的血供情况；颈内动脉受累情况，包括移位程度、狭窄情况等，避免术中损伤；对颈内动脉供血者了解其数量、位置、危险吻合情况，为手术切除做好准备。术前完全或部分栓塞瘤床血管，可有效减少手术出血，降低手术危险性；巨大脑膜瘤常侵犯静脉窦，造成手术时难以控制的出血，术前造影可了解静脉窦的引流情况，判断静脉窦的受累程度。因此，DSA是决定手术方式、肿瘤切除程度的有效手段［2］。我科同期共行脑膜瘤术前造影13例，单纯颈内动脉供血1例，颈内、外动脉均参与供血以颈内动脉为主者2例，未行血管内栓塞治疗。本组病例在术前栓塞后，血管造影上有4例肿瘤染色完全消失，6例大部分或部分消失，术中也证实肿瘤有不同程度的缺血坏死和软化。可见，对于血运丰富的脑膜瘤术前栓塞有利于术中分离及分块切除肿瘤，出血明显减少，且易于全切除肿瘤。

3.2 栓塞材料的选择 临床上使用过的栓塞剂包括明胶海绵、冻干硬膜、NBCA胶、真丝线段、弹簧圈以及PVA颗粒等［3］。对以颈外动脉分支供血为主者进行栓塞治疗时，可采用PVA颗粒、明胶海绵或丝线等作为栓塞材料。注意不要使用直径太小（＜100μm）的栓塞剂，避免小颗粒通过颅内、外肿瘤有不同程度的坏死危险吻合误栓颅内正常血管［4］。本组2009年以前所行栓塞治疗者，全部使用明胶海绵，因为其不是永久栓塞剂，会产生血管再通；对2009年以后所行栓塞治疗者，均采用PVA颗粒进行栓塞，根据供血动脉的粗细，肿瘤染色的大小以及有无存在颅内外危险吻合，选择PVA颗粒不同直径的大小，对肿瘤进行栓塞。本组未出现明显逆流、误栓和其他并发症。

3.3 并发症的预防 常见的并发症包括误栓、脑水肿、颅内压增高及瘤内出血等情况。误栓是最严重的并发症，主要是栓塞了颅神经的滋养血管、颅内外的危险吻合或是由于栓塞剂反流到正常血管等。某些颈内外动脉的分支是颅神经的滋养血管，当选择的PVA颗粒较小时（＜100μm），即可能误栓。另外，脑肿瘤的缺血、水肿也可能导致颅内压的进一步增高，术后可以使用适量激素及脱水剂，减轻患者的症状［5］。本组1例患者为巨大的大脑凸面脑膜瘤（为7.7cm×6.3cm×6.2cm），血供主要为颈外动脉的多支供血，栓塞的材料为250μm～500μm的PVA颗粒。栓塞术后18h，出现急性颅内压增高而行急症手术肿瘤切除。出现急性颅内压增高的原因主要是因为瘤体巨大、血供丰富、栓塞比较完全，造成了肿瘤的急性缺血坏死和肿胀，引起急性颅内压增高。对于这种血供丰富的巨大脑膜瘤的栓塞有学者认为，在栓塞的术前术后可以给予激素和脱水药物降低颅压，并根据病情尽早手术，仍然能够达到栓塞的目的［6］。

［1］ Goel A，Muzumdar D，Desai K.Tuberculum sellae meningioma：A report on management on the basis of a surgical experience with 70 patients［J］.Neurosurgery，2002，51（6）：1358－1364.

［2］ Bassiouni H，Hunold A，Asgari S，et al.Tentorial meningiomas：Clinical results in 81patients treated mierosurgically［J］.Neurosurgery，2004，55（1）：108－118.

［3］ Bendszus M，Rao G，Burger R，et al.Is there a benefit of properative meningioma embolization［J］.Neurosurgery，2000，47（6）：1306－1312.

［4］ Chun JY，McDermott MW，Lamborn KR，et al.Delayed surgical resection reduces intraoperative blood loss for embolized meningiomas［J］.Neurosurgery，2002，50（6）：1231－1237.

［5］ 汪求精，李铁林，段传志，等.三种不同血管内栓塞剂的实验研究［J］.第一军医大学学报，2001，21（3）：168－170.

［6］ 汪求精，李铁林，段传志，等.脑膜瘤血管造影及术前栓塞治疗［J］.第一军医大学学报，2005，25（8）：1028－1030.