颈动脉易损斑块的超声研究进展

冯淼玲（综述） 易 黎（审校）

缺血性脑卒中是目前致死率及致残率最高的疾病之一［1］。易损斑块是缺血性脑卒中独立危险因素，因此如何早期识别易损斑块，从而有效干预易损斑块成为关注热点。现就超声检查在寻找易损斑块中的应用作一综述。

1 易损斑块的概念及病理特征

近年的研究证明，缺血性脑卒中的发生主要与斑块的形态学及功能特点有关，因此人们开始将关注转移到斑块的形态学及功能特点上。几项著名的大型多中心临床试验包括北美有症状颈动脉内膜切除试验（NASCET）、欧洲颈动脉外科试验（ECST）、无症状颈动脉粥样硬化研究（ACAS）［2－4］提示颈动脉粥样硬化斑块有两种类型：一种是稳定斑块，不容易产生有症状栓塞或颈动脉闭塞，也就是说不容易产生严重后果；另一种是易损斑块，即使狭窄不太严重，产生有症状栓塞或颈动脉闭塞的危险性也较高。典型的易损斑块纤维帽薄或不完整，有大脂质核心及较多新生血管，而稳定斑块脂核小、纤维帽大，但斑块的稳定性在某种情况下会发生变化，稳定斑块可以发展成为易损斑块。

2 超声检查检测易损斑块

2.1 二维超声

二维超声因其具有操作简单、安全、无创、费用低，能动态观察颈部动脉血管结构和血流动力学变化，并能评价药物治疗后的疗效等优点，在颈动脉斑块的检测中起十分重要的作用。二维超声可以通过纤维帽是否完整，是否有溃疡，以及其内部回声情况来识别易损斑块。颈动脉低回声可能是血栓、出血或脂核部，中等回声为纤维组织，高回声是钙化。芦桂林等对56例缺血型脑卒中患者检查发现粥样硬化斑块的发生率为73.2%，斑块以低回声为多见，斑块内部富含脂质和出血、表面溃疡的斑块属易损斑块，是引起缺血性脑卒中的主要原因［5］。底部钙化和纤维组织含量多的斑块相对稳定［6］。

二维超声在临床应用中受到肯定，但有一定的局限性：（1）二维超声在不同操作者间结果的差异较大；（2）颈部血管位置较深、体型肥胖者或管腔透射较差者，加上多种伪像的存在，导致二维超声容易遗漏一些低回声斑块；（3）超声分辨率尚不足以对富含脂质的斑块、斑块内出血及斑块内新生血管进行准确的鉴别；（4）声像图显示的是某局部的断面，对斑块的空间位置和构型很难在一幅图上清晰显示。但随着超声软硬件技术的发展，超声图像质量及动脉粥样硬化斑块形态学特征的显示能力将会逐渐提高，超声检查仍是检测颈动脉易损斑块的常规方法。

2.2 三维超声

三维超声提供了观察易损斑块的新视角［7］。使用普通二维超声扫器，通过半自动图像采集过程，进行斑块形态的三维重建，生成三维架构图，形象地表现了粥样斑块的最大轮廓、空间结构、表面特征。另外，三维超声还可以对斑块图像进行分段切割分析，对斑块组成进行定量分析，较二维超声提供更丰富的信息。三维图像有如下优点：（1）病变管腔尤其狭窄管腔更加形象化，立体感强；（2）图像旋转可从不同角度整体观察二维超声无法看到的斑块整体观，清晰显示出粥样斑块空间形状，立体轮廓，与真实解剖结构相关性好；（3）直观全面了解斑块表面特征；（4）进行精确的体积测量。因此三维显像是对传统二维切面显像的一个重要补充［8］，在颈动脉易损斑块的诊断中具有重要的临床意义。

三维超声图像的质量与二维图像采集质量息息相关，由于三维重建不能重建二维图像所不能显示的结构，因此应尽可能使二维图像达到最佳水平，这也限制了三维超声的临床应用。三维超声倾向于作为常规超声检查的附加检查，用来获取更丰富的解剖和（或）生理信息。

2.3 四维超声

在三维超声之后，又出现了四维超声，它能评价斑块的运动性，这是其他超声所不具有的［9］。从理论上讲，颈动脉斑块的不稳定性与斑块和局部血流动力环境之间的相互作用有关。斑块表面裂纹提示斑块的不稳定性，而表面裂纹的形成可能与斑块表面运动有关。王中原等发现斑块运动如与动脉搏动的方向、幅度一致而无内部自身运动时，斑块呈稳定状态，反之斑块易破裂并最终发生栓塞而产生相应症状［10］。四维超声可以用运动探测模块来判断表面速度场。研究发现，较之无症状患者，在有症状的颈动脉狭窄患者中，斑块表面会有不同部位运动速度差异。当然，这些仅仅是初步的探索，需要进一步研究证实。

2.4 超声造影（contrast－enhanced ultrasound，CEUS）

CEUS是一种全新的影像学检查技术，具有无辐射、无毒性、检查方便、可以对病灶进行实时动态观察等优势。它不仅能直观显示斑块内新生血管的存在及分布情况，还能进行量化分析，进而评估斑块的危险度，预测急性脑血管病的发生，为临床预防和治疗提供更有力的依据。

2003年，Rajaram等意外发现颈动脉斑块内部有造影剂填充而显示造影增强，将此现象归因于斑块内部的新生血管［11］，随后多位学者通过超声造影与颈动脉内膜剥脱术（CEA）后的病理对照研究，证实了斑块内造影增强所显示的新生血管与相应组织标本中所见到的新生血管在数量上具有密切相关性［12］，CEA手术组造影增强强度越高的斑块，其内部新生血管也越多［13］。以上均说明可以用CEUS来检测并定量评价斑块内的新生血管。

目前使用的第二代超声造影剂是磷脂外壳内含高密度的惰性气体六氟化硫，直径与人体红细胞相当［14］，可以作为血流示踪剂，自由通过毛细血管，观察颈动脉粥样斑块的灌注情况，从而了解斑块内新生血管形成。超声造影剂静脉注射后2 min，已有80%的微气泡呼出体外，注射15 min后几乎所有微气泡通过肺的呼吸排除体外，是一种无残留的造影剂。

目前对于斑块内造影增强的评价指标尚未统一。Papaioannou等曾利用斑块的平均灰阶水平及中位灰阶水平等量化指标评价造影增强情况［15］。黄品同等应用颈动脉与斑块的造影剂到达时间差和达峰时间差以及斑块峰值强度与基础强度之差这三个指标，排除了个体差异及斑块成分不同所致的基础强度差异的影响［16］。国内何文等根据斑块造影后增强特点将斑块分为稳定斑块和易损斑块，并对斑块内新生血管进行分级：0级—造影后无增强；Ⅰ级—造影后1－2处点状增强；Ⅱ级—造影后3－4处点状增强，或1－2处线状增强；Ⅲ级—4处以上点状增强，或2处以上线状增强。其中0－Ⅰ级为稳定斑块，Ⅱ级－Ⅲ级为易损斑块。以后的研究提出了增强密度这一指标，消除了因斑块大小、面积等造成的斑块增强强度误差，更为科学合理。然而，这些研究样本量尚小，究竟使用哪些指标进行评价更为合理，尚需进一步探讨。

研究显示低回声型斑块内超声造影增强更明显，且有症状组与无症状组之间有明显差异。国内朱英等、魏立亚等发现低回声斑块超声造影增强比例及增强强度明显高于其他类型斑块［17，18］。熊莉等发现有症状者超声造影显示斑块内血管丰富显影，而无症状者仅有稀疏增强或无增强［19］。

随着斑块内新生血管研究结果的成熟，新生血管可能会成为继颈动脉内一中膜厚度（ITM）外监测动脉粥样硬化治疗效果的另一个重要指标。实验研究发现，超声造影显示的新生血管可能较ITM更好地反映动脉硬化斑块治疗后的改变情况，因为治疗后ITM的变化缓慢，而且在IMT变化之前斑块内新生血管已开始消退。Feinstein曾报道过1例53岁糖尿病患者经他汀类药物治疗8个月后超声造影所显示的新生血管增强强度明显减低［20］。国内倪双双等运用CEUS发现大剂量阿托伐他汀治疗3个月后颈动脉斑块内新生血管增强强度减低［21］。

CEUS在临床上的普及程度不及常规超声检查，但它有自己独特的优势，为临床诊断及治疗提供更为全面、详尽、科学的依据。随着超声造影软件、造影剂的不断进步，CEUS在易损斑块的诊断方面将发挥越来越重要的作用。

3 小 结

以上各种检查方式各具有优缺点，但最终目的都在于及早判明斑块的存在及类型，提前给予有效的干预治疗，防止脑血管事件的发生。随着各种检查方式的发展，斑块稳定性研究将越来越成熟。

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