高血压性脑出血26例手术治疗分析

方 伟 吴 坚 郭 毅

2006年1月～2011年10月本研究对26例高血压性脑出血患者根据不同病情采用了不同的手术方法进行治疗，效果较满意，现报道如下。

1 临床资料

1.1 一般资料 本组共26例，男17例，女9例，年龄30～85岁，25例有明显高血压病史。

1.2 临床表现 术前GCS评分：5～8分11例，9～12分15例，入院时清醒2例，朦胧和嗜睡3例，浅、中度昏迷10例，深昏迷11例。一侧瞳孔散大10例，双侧瞳孔散大8例，肢体偏瘫26例。

1.3 影像学检查 皮层下出血4例，丘脑出血6例，基底节出血16例，破入脑室8例。血肿量40～120 ml。

1.4 手术方法 本组26例患者均采用开颅手术清除血肿，5例小骨窗清除血肿，21例大骨瓣血肿清除，术后血肿腔放置硅胶引流管持续引流2～3 d。

1.5 疗效及预后 26例中死亡6例，痊愈3例，致残17例，病死率23%。

2 讨 论

2.1 高血压性脑出血通常首诊内科，部分保守治疗颅内压仍较高者患者经脑外科手术治疗取得较好疗效，由于内科和外科所治疗的病例选择缺乏可比性，临床上对高血压性脑出血手术治疗适应证、手术时机掌握不尽统一，随着高血压性脑出血手术治疗在各家医院广泛开展，大多数学者认为手术时机选择早期或超早期，即发病24 h内手术，甚至6 h内手术可取得较好疗效。手术适应证包括：（1）幕上血肿＞30 ml，中线移位＞5 mm；（2）幕下血肿＞10 ml，意识障碍脑出血分级Ⅱ－Ⅳ；（3）Kunaya等认为无明显意识障碍者，无论采用何种治疗效果可能都较好；已有明显意识障碍及未发生脑疝或脑疝早期者外科治疗优于内科治疗；深昏迷伴双侧瞳孔散大患者及生命体征趋于衰竭者内外科治疗均不理想。因此，手术主要适用于有显著意识障碍，特别是已有脑疝发生或即将发生脑疝患者。对于手术指征把握，我们体会应综合患者全身情况，判断病情发展趋势，如需手术，尽可能早期手术治疗，对于颅内血肿＞30 ml、病程短、意识障碍进行性加重者应及时手术治疗。部分患者虽然颅内血肿30～50 ml，但病程已达3 d以上，意识障碍不明显或仅有嗜睡，仍可在密切观察病情变化下行保守治疗。对于高龄患者如无全身衰竭、无脑干功能衰竭，通过积极手术治疗仍可挽回部分患者生命。本组1例85岁脑出血并脑疝患者，经手术治疗后得到较好恢复，术后1月复查，卡氏评分达70分。

2.2 手术方法通常有开颅清除血肿与穿刺清除血肿，穿刺术清除血肿不彻底，近年来采用较少，开颅术清除血肿较彻底，术中止血较穿刺术可靠；对于意识障碍较轻，出血量30～60 ml之间，可行直切口小骨窗开颅清除血肿；而出血量＞70 ml，中度以上昏迷，特别是有脑疝发生者，应行大骨瓣开颅血肿清除，去骨瓣减压。本研究体会，小骨窗创伤小，仅是头皮和颅骨创伤小，手术对脑组织创伤与大骨瓣开颅所造成创伤基本相同，大骨瓣开颅术中清除血肿干净，止血可靠，术后减压充分，因此适用性较强。

2.3 术后再出血是造成患者死亡最主要因素之一，因此术中严格止血是手术成败关键，而术后防治感染、保持呼吸道通畅、控制血压、防治应激性溃疡、电解质紊乱等都至关重要。