以胸腹为主的多发伤院内救治体会(附97例报告)

俞叶山 张建宇 ( 杭州市萧山区第三人民医院 35; 杭州市萧山医院)

以胸腹伤为主的多发伤一般创伤较重，病情进展迅速，若未能及时有效处理，可很快导致患者死亡。笔者对本院1999年以来收治的97例以胸腹伤为主的多发伤住院患者，就其院内救治进行回顾性分析与讨论。

1 临床资料

1.1 一般资料 97例中男81例，女16例；年龄13～61岁，平均31岁；伤后早期(＜24h)就诊84例(86.6%)。致伤原因：车祸65例(67.0%)，坠落伤13例(13.4%)，挤压伤10例(10.3%)，刀刺伤9例(9.3%)。

1.2 损伤类型 闭合性损伤83例(85.6%)，穿透性损伤14例(14.4%);合并膈肌破裂17例(17.5%)。胸部损伤：肋骨骨折92例(94.8%)，其中2根以上肋骨骨折85例(92.4%，85/92)，合并胸骨骨折4例(4.3%，4/92);血气胸86例(93.5%)，其中双侧血气胸11例(12.8%，11/86)，张力性气胸18例(20.9%，18/86);肺裂伤28例(28.9%);肺挫伤及创伤性湿肺13例(13.4%);支气管破裂3例、心脏损伤各3例(各3.1%);食管破裂、创伤性窒息各l例(各1.0%)。腹部损伤：脾损伤49例(50.5%)，肝损伤32例(33.0%)，小肠损伤14例(14.4%)，胃损伤10例(10.3%)，腹膜后血肿9例(9.3%)，肾挫伤8例(8.2%)，十二指肠损伤、大肠损伤各4例(各4.1%)，胰损伤2例(2.1%)，膀胱破裂1例(1.0%)。合并有两种及以上脏器损伤34例(35.1%);合并其他伤43例(44.3%)，其中骨盆、四肢、脊柱骨折38例(88.4%，38/43)，颌面部损伤13例(30.2%，13/43)，颅脑损伤11例(25.6%，11/43)。

1.3 临床表现 就诊时昏迷7例(7.2%)，休克59例(60.8%)，口唇发绀83例(85.6%)。所有病例均有胸或腹痛，呼吸困难83例(85.6%)，腹肌紧张、压痛及反跳痛74例(76.3%)，皮下或纵隔气肿49例(50.5%)，咯血或血痰46例(47.4%)，呕吐41例(42.3%)，反常呼吸13例(13.4%)。

1.4 救治及结果 伤员被送来急诊室后，迅速建立2～3条静脉通道，快速扩容抗休克，保持呼吸道通畅，充分吸氧，纠正呼吸循环功能紊乱。一旦明确有血气胸，立即在床边行胸腔闭式引流，对于有反常呼吸、呼吸功能不稳定及昏迷者，行气管插管机械通气。同时根据伤情争分夺秒做必要的床边检查，如腹腔穿刺、胸腔穿刺、床边B超、床边摄X线片、抽血化验及配血等。尽量减少搬动，对于伤情复杂需行CT等特殊检查者，待一般情况稍稳定后，由医护人员护送进行检查。一旦明确需要手术者，做简要的术前准备，直接送手术室，全麻后快速进行手术。本组经胸、腹两切口入路14例(14.4%);单纯经胸手术8例(8.2%);胸腔镜手术15例(15.5%);单纯经腹手术60例(61.9%)，其中55例进腹前已行胸腔闭式引流；5例(5.2%)同台施行了颅脑手术。对于骨盆、四肢骨折者，待病情稳定后再行手术治疗。结果：治愈92例(94.8%);死亡5例(5.2%)，其中死于严重颅脑损伤、心脏穿透伤各2例，死于多发伤1例。

2 讨论

2.1 院内急救处理 以胸腹伤为主的多发伤常引起严重的呼吸循环功能障碍，所以在保持患者呼吸道通畅的前提下首先要积极抗休克处理，充分吸氧，纠正胸腔的生理紊乱。对于合并颅脑损伤者，要正确处理抗休克与降颅压的矛盾[1]，否则会加重脑水肿，并有形成脑疝的危险。对于胸腹腔活动性大出血者，尽快手术止血是纠正休克的唯一有效措施，切勿因辅助检查而贻误抢救时机。对于呼吸功能不稳定及昏迷者，行气管插管机械通气，但要特别注意：若有血气胸存在时，行机械通气之前一定要先行胸腔闭式引流，以免引起或加重张力性气胸，导致死亡。

2.2 注意避免漏诊 严重多发伤常因开放伤与闭合伤同时存在、明显创伤与隐匿创伤共存，且大多数患者伤势危重不能自诉伤情，容易发生漏误诊。因此，避免漏误诊是挽救患者生命及减少并发症的关键。对于上腹部损伤出现胸部症状或下胸部损伤出现腹部症状者，首先要想到胸、腹损伤同时存在的可能。本组下胸部损伤49例中同时伴有腹内脏器伤者有36例，占73.5%。胸腹联合伤的误、漏诊率较高，文献报道高达12%～66%[2]。即使手术探查，由于探查不全面而引起漏诊者屡有发生，所以开胸或开腹手术时要常规探查膈肌，胸腔镜的应用可有效避免对膈肌裂伤的漏诊[3]。本组胸腹联合伤17例中有4例漏诊，其中2例行剖腹探查时没有检查膈肌而漏诊，另2例在延期行胸腔镜下凝固性血胸清除术时发现。

2.3 影像学检查对诊断的意义 X线检查对于胸部损伤和胸腹联合伤的诊断具有较大意义。75%的膈肌破裂者胸部X线检查有异常，但对于腹部损伤的诊断价值并不大。B超检查对于腹部损伤的诊断及判断胸腔和心包内积液具有较大意义。所以，对于多发伤患者，应将床边X线及B超检查作为常规，再结合症状、体征、胸腹腔诊断性穿刺等综合判断，大部分能快速做出诊断而又可以减少搬动。近年来，应用螺旋CT对多发伤患者进行胸腹联合扫描[4]，对合并颅脑损伤者也可一次完成扫描，减少了搬动患者的次数，短时间内可明确诊断，为抢救赢得必要的时间，也为制定手术方案提供了较为完整的资料。

2.4 胸腹腔穿刺对诊断的意义 胸腔穿刺是诊断血气胸简便而有效的措施，尤其是张力性气胸，来势凶险，紧急胸腔穿刺既可明确诊断，又是有效而简便的抢救措施，此时切不可单纯依赖X线检查来确诊。本组86例血气胸患者胸腔穿刺均阳性。腹腔穿刺是诊断腹部创伤简便、可靠的手段，文献报道其阳性率在80%以上[5]。但腹腔穿刺只有在阳性时有意义，因其诊断的准确性与腹腔内液体的数量密切相关，重复穿刺或行腹腔灌洗，可提高阳性诊断率。本组有63例做了腹腔穿刺，阳性51例，阳性率81.0%。

2.5 手术处理的原则 及时有效的手术处理是救治成功的主要措施。手术要优先解决危及生命的损伤，在及早明确诊断的基础上，根据伤情轻重及对生命的危急程度迅速制定手术方案。如广泛的脑挫裂伤、颅内血肿应尽早手术清除血肿，若同时伴有胸腹腔大量出血，则颅脑与胸腹腔手术应同时进行。

2.5.1 胸腹部合并伤与联合伤的处理原则 我们遵循胸部伤重腹部伤轻者先开胸，腹部伤重胸伤轻者，先放置胸腔闭式引流后再开腹手术的原则，如果胸部伤和腹部伤均严重，则分别开胸、开腹，尽量不做胸腹联合切口。对于胸部损伤，多数经胸腔闭式引流等保守治疗后出血自然停止，需要剖胸手术者仅占20%左右[6]。所以，对于胸腹联合伤或合并伤者，早期手术指征应“严胸宽腹”，首先考虑经腹部入路，这样可避免遗漏重要脏器的损伤。

2.5.2 下胸部或上腹部损伤的处理原则 经胸入路手术，尽量取低位肋间进胸，充分显露膈肌，见有膈肌伤口溢血时，应高度警惕有无来自腹腔的出血，如有必要应再同时开腹处理，不要通过破裂膈肌探查腹腔。经腹入路手术时，规范而有步骤地全面探查是避免漏诊的最直接措施，最好采用上腹正中切口向上延长超过剑突，必要时切除剑突，根据腹腔损伤的范围到脐上或脐下、向左或向右延长，对腹腔内所有脏器及双侧膈肌暴露要充分，而且一旦发现膈肌有破裂，也很容易进行修补。

[1] 陈静.重型颅脑外伤合并胸腹伤的观察难点及护理体会[J]. 实用医技杂志，2006，13(13）:2352.

[2] 陈维庭.胸腹联合伤诊治特点[J].中国实用外科杂志，1999，19 (7):389.

[3] 覃洪斌，韦舸.胸腔镜辅助小切口诊治胸腹联合伤47例[J].中华胸心血管外科杂志，2005，21(2）:74.

[4] 贺成，廖治河，强金伟. 螺旋CT胸腹联合扫描在急性创伤中的应用价值[J].中国临床医学，2003，10(10）:491-492.

[5] 刘海燕，冯向阳，陈健民.腹部创伤155例诊治分析[J].中国实用外科杂志，1999，19(7）:412-413.

[6] 钟铁夫，高宏，孙铁伟.胸部损伤550例诊治分析[J].航空航天医药，2000，11(4）:207-209.