神经阻滞治疗头痛的研究进展

李肇端，周 汾，余剑波，李文硕

神经阻滞治疗头痛的研究进展

李肇端1，周 汾1，余剑波1，李文硕2

周围神经阻滞常常用于治疗原发性头痛综合征，如偏头痛、丛集性头痛等。神经阻滞选择的药物主要是酰胺类局麻药利多卡因和布比卡因，阻滞的神经包括：枕大神经、枕小神经、耳颞神经、滑车上神经、眶上神经、蝶腭神经节、颈神经根阻滞等。本文就神经阻滞用于治疗头痛的概况作一综述。

头痛；局麻药；神经阻滞；枕大神经

低浓度局麻药可选择性阻断感觉纤维及少量运动纤维，因此可以选择周围神经阻滞治疗疼痛，而阻滞的持续时间取决于所用药物的药代动力学和药物的剂量。此外，头颈神经的阻滞可以治疗包括神经支配区域以外其他部位的疼痛。

1 头痛分类

头痛，包括头的前、后、偏侧部疼痛和整个头部疼痛。按国际头痛学会的分类[1]，功能性头痛有偏头痛、紧张型头痛、丛集性头痛和慢性阵发性偏头痛、非器质性病变的头痛、头颅外伤引起的头痛、血管疾病性头痛、与颅内血管性疾病的头痛等十三种之多。为方便诊断与治疗，临床通常把头痛分为如下几类：（1）神经性头痛；（2）偏头痛；（3）丛集性头痛；（4）脑外伤后头痛；（5）儿童头痛；（6）慢性每日头痛；（7）其他类型的器质性头痛。

2 局麻药

2.1 局麻药的作用 根据中间链的不同，局麻药可分为两类：第一类为酯类，如普鲁卡因、丁卡因等；第二类为酰胺类，如利多卡因、布比卡因等。局麻药的作用与神经细胞或神经纤维的直径大小及神经组织的解剖特点有关。一般规律是，神经纤维末梢、神经节及中枢神经系统的突触部位对局麻药最为敏感，细神经纤维比粗神经纤维更易被阻断。对无髓鞘的交感、副交感神经节后纤维，在低浓度时可显效。对有髓鞘的感觉和运动神经纤维，则需高浓度才能产生作用。对混合神经产生作用时，首先消失的是持续性钝痛（如压痛），其次是短暂性锐痛，继之依次为冷觉、温觉、触觉、压觉消失，最后发生运动麻痹。神经冲动传导的恢复顺序则刚好相反。

2.2 局麻药与糖皮质激素 临床上神经阻滞治疗头痛，常用的局麻药包括布比卡因、利多卡因、甲哌卡因和丙胺卡因，后三者具有相同的疗效（约为布比卡因效能的1/4），且都属于中长效的局麻药。1%利多卡因起效时间和持续时间分别为4～8 min和1～2 h，0.25%或0.5%布比卡因起效时间和持续时间分别为8～12 min和4～8 h。然而布比卡因个体差异大，且具有严重的心脏毒性作用，因此临床上一般不建议单独使用布比卡因。关于激素治疗头痛的机制还不清楚，有学者认为，激素在神经阻滞治疗各种头痛时起主要作用[2]。有的学者却持相反意见，如Ashkenazi等[3]报道，随机双盲研究糖皮质激素对局麻药的影响，3组患者分别接受利多卡因、布比卡因或者加用糖皮质激素治疗头痛，结果并未发现3组疗效存在差异，3组患者头痛程度和相关症状也没明显差异。目前为止，关于糖皮质激素的治疗效果仍然存在争议[4]。

3 特殊神经阻滞-技术和有效性

3.1 枕大神经 枕大神经（greater occipital nerve，GON)）包含感觉和运动纤维，是第二颈神经后支的最大一分支，分布于枕后和颈部的皮肤，司颅后部皮肤感觉。GON在其行程中既接近寰枢关节，又多次弯曲绕穿枕下的肌层和筋膜，因此，寰枢关节及枕下肌肉、筋膜的病变就会使该神经遭受压迫，产生继发性病变，而发生相关症状。枕大神经疼痛突出表现为疼痛性质呈针刺样或刀割样放射样痛，主要位于一侧的枕下，并向枕下、头顶部放射。GON阻滞能有效阻滞疼痛传导，消除局部炎症，扩张神经支配区域的血管，改善局部血循环。临床上常用GON阻滞治疗枕神经性头痛和颈源性头痛，但其进针方式、注射方法以及给药方式也不尽相同。即使如此，神经阻滞仍然是原发性头痛有效的治疗方式。GON阻滞不良反应较少，也有学者报道，GON阻滞用于治疗头痛时的罕见不良反应如秃顶和库欣综合征等。关于枕神经头痛，目前国际头痛分类定义为：性质为刺痛，伴或不伴头痛，主要分布在枕部区；疼痛较敏感；GON阻滞可以缓解疼痛。许多研究表明，GON阻滞治疗枕神经头痛，加用糖皮质激素均可以取得较好的疗效，明显改善患者的生活质量[5]。国际头痛分类也给予颈源性头痛的定义，但颈源性头痛无有效的诊断工具，目前主要是通过临床症状、影像学以及颈椎神经阻滞后缓解头痛进行诊断。

GON阻滞对于颈源性头痛、偏头痛或压力性头痛均有良好的疗效。Macit等[6]曾报道1例GON阻滞用于性生活相关性头痛的治疗，取得良好的治疗效果。一项25例偏头痛患者资料的研究表明，GON阻滞后5min 60%的患者得到明显改善[7]，而GON阻滞用药利多卡因和强的松龙后，可长期缓解偏头痛。

GON似乎对急性丛集性头痛的预防和治疗都有一定的疗效。Ambrosini等[8]的一项对照双盲研究中发现，治疗组80%效果良好，且效果可维持1个月，而安慰剂组（生理盐水）治疗前后无反应。Afridi等[9]发现，22例丛集性头痛的患者中有12例对神经阻滞有效果，且镇痛效果可维持几周，同时患者伴随的焦虑、睡眠障碍等症状也得到改善。目前认为，丛集性头痛的起始部位为下丘脑[10]，但并不是所有患者都表现为同一症状或对相同的药物都有疗效，这也提示丛集性头痛存在非丘脑型或非典型性。

GON阻滞也可应用于其他类型的头痛，如对于病程长，尤其多见的慢性每日头痛（chronic daily headache，CHD）患者。对于此类患者药物治疗均无效时，GON阻滞也是个可取的选择[11]。Tobin和Flitman[12]总结影响GON阻滞疗效的因素包括头痛类型和使用的药物，两位作者随访GON治疗的108例患者，发现GON阻滞对于震荡后综合征、枕神经头痛和偏头痛效果最明显。然而，经常口服止痛药的患者会降低此疗效，甚至失去疗效。GON的不敏感效应在偏头痛患者身上尤其明显，推测是偏头痛患者比其他患者对过度使用止痛药更敏感。

3.2 枕小神经阻滞和耳颞神经阻滞 枕小神经起源于颈3神经分支，主要是感觉神经，司耳大神经和GON中间区域的感觉。枕小神经受卡压或炎性病变时，可产生枕外侧痛。耳颞神经是三叉神经下颌分支，支配耳及颞部肌肉。2～3 mL利多卡因或布比卡因均可阻滞两神经。目前尚无临床资料表明，枕小神经或耳颞神经阻滞可用于治疗头痛疾病，但临床上确实观察到，有部分患者取得满意效果。

3.3 眶上神经阻滞和滑车上神经阻滞 眶上神经（supraorbital nerve，SON）和滑车上神经（the supratrochlear nerves，STN)是三叉神经眼神经的分支，两者均通过眼眶，越过眶界，所以较易进行阻滞。STN于眼眉上中部即可行阻滞，SON位于STN外侧2 cm处。由于SON与STN解剖位置表浅，因此两神经分支易受损害。前额外伤头痛且分布于这些区域，伴或不伴压痛时，应考虑SON和STN神经损伤的可能，此时通过两处神经阻滞的方法即可确定。目前国际上定义SON疼痛为：疼痛沿SON支配区分布，眶上孔压痛，行SON阻滞有效。Schoenen等[13]指出，虽然SON神经阻滞有一定的疗效，但关于此方法的有效管理还需进一步探讨。

3.4 蝶腭神经阻滞 蝶腭神经是混合神经，包含三叉分支的感觉纤维以及交感神经纤维。蝶腭神经节可通过皮下或者口内注射，更简单的方法是通过鼻腔外侧壁黏膜表面麻醉。蝶腭神经节阻滞最初用于治疗丛集性头痛，其基于最初有学者报道可卡因用于鼻黏膜麻醉后治疗，并取得一定疗效。意大利学者Pipolo等[14]发明一种新蝶腭神经技术，用于治疗难治性丛集性头痛，统计结果发现，有55%对药物耐受的患者对此均有反应。

3.5 颈神经根阻滞 颈2神经常常用作治疗头痛，尤其是GON阻滞有效的患者。颈3神经也常用于治疗一些急性扭伤或其他颈椎外伤性头痛。国内有学者单独应用星状神经节阻滞治疗颈源性头痛，或者联合改良颈部椎旁神经阻滞治疗颈源性头痛，均取得良好的临床效果，且优于联合外周神经阻滞。鉴于颈神经的特殊性，一般由有经验的临床医生执行。

4 小结

目前神经阻滞治疗头痛的机制还不清楚，但临床观察其确实有效。枕大神经阻滞应用于头痛的治疗最有效，且较易实施，副作用少，可迅速缓解头痛，并可维持数周。其他的头皮上神经如耳颞神经、眶上神经和滑车神经也较易阻滞，但由于缺乏对照组，目前研究工作极其有限。目前仍然需要进行大样本对照，双盲，随机研究，以明确神经阻滞对各种类型头痛的治疗效果。

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R614.3

A

1007-6948(2012)03-0325-03

10.3969/j.issn.1007-6948.2012.03.049

1.天津市南开医院麻醉科（天津 300100）

2.天津医科大学总医院麻醉科（天津 300052）

余剑波，E-mail：jianboyu99@sina.com

（收稿：2011-12-12 修回：2012-02-22）

（责任编辑 于永浩）