变态反应性喉炎的临床诊治

程雷

变态反应性喉炎(allergic laryngitis)也称过敏性喉炎，由Williams于1972年首次提出这一疾病概念［1］。喉是下呼吸道的门户，与消化道毗邻，接触各类吸入性和食入性变应原的机会很多，因此喉部发生变态反应可能并不少见，但至今未得到临床的足够重视，与变态反应性鼻炎(变应性鼻炎)相比，研究明显滞后。本文对变态反应性喉炎的发病机制、临床表现、诊断和治疗等方面做一介绍，供同道们参考。

1 发病机制

变态反应性喉炎的发病机制尚不十分清楚。喉部有其较为特殊的解剖和生理学特点，它处于呼吸道的中间部位，对下呼吸道起着保护作用，在受到异物刺激时，产生防御反射性剧咳，迫使异物排出。因此，相对于鼻腔黏膜而言，较大颗粒的吸入性变性原不易附着于喉部黏膜，而小颗粒变应原则直接被吸入下呼吸道。有学者认为，吸附于鼻黏膜的吸入性变应原由黏液-纤毛系统输送至后鼻孔，随着鼻分泌物的咽下而刺激杓状软骨及喉咽部的环后区，可引起发病［2］。合并变态反应性鼻炎的患者，鼻分泌物中组胺的直接刺激作用可能也是发病因素之一。

会厌喉面、室带、喉室、声门下区及气管黏膜内富含腺体，喉室的黏膜下亦有腺体分布，且分泌活跃;喉室分泌液中免疫球蛋白(immunoglobin，Ig)的组成成分与上呼吸道各部位的分泌液几乎相同。有研究表明，人喉杓状软骨上皮层及黏膜固有层浅层存在黏膜型肥大细胞(mucosal mast cells)，且大部分为抗人IgE抗体染色阳性，提示细胞表面存在IgE受体。另外还观察到，人喉黏膜内有单核-巨噬细胞和郎格汉斯细胞等抗原呈递细胞。因此，喉部作为局部免疫场所，具备发生Ⅰ型超敏反应的条件［3］。

内因和外因在变态反应性喉炎的发病中发挥重要作用［2］。内因主要有:①自主神经受体数量异常;②局部抗原-抗体反应反复发作;③组胺阈值亢进等。外因则包括:①寒冷刺激;②烟雾、废气、灰尘等环境污染物的刺激;③食物性刺激;④发声时的物理性刺激;⑤病毒感染导致呼吸道上皮受损等。

Naito等［4］采用日本柳杉花粉变应原经腹腔注射致敏大鼠，结果发现:血清特异性IgE水平和喉黏膜嗜酸性粒细胞的浸润程度均显著高于对照组，而且特异性IgE水平在同时暴露于高浓度二氧化氮(NO2)(0.5 ×10－6)的致敏豚鼠中更高。Mouadeb 等［5］的动物实验发现，暴露于尘螨变应原可导致声门上黏膜内嗜酸性粒细胞增多，暴露于尘螨变应原和(或)烟草烟雾还可导致声门下黏膜分泌黏蛋白增加。这进一步证明，喉是整个呼吸道变态反应的靶器官之一，而吸入物变应原和环境因素的刺激可能是重要的病因。

神经递质可能也参与了变态反应性喉炎的发病。喉黏膜上皮内的P物质阳性神经纤维受到组胺等炎性介质的刺激后产生向心性冲动，通过轴突反射引起神经源性炎症，并将冲动传向延髓中枢，产生咳嗽症状［6］。神经冲动还可使副交感神经反射亢进而影响血管和腺体的功能，投射于大脑皮质的神经冲动则导致咽喉部异常感觉的产生。但是，各种神经肽在本病的发病机制中所发挥的具体作用有待进一步明确。

2 临床表现

变态反应性喉炎以30～50岁较多见，女性患病多于男性。本病呈慢性经过，病程较长，发作期的典型症状为顽固性干咳和咽喉异常感觉［7-8］。咳嗽通常持续3周以上，夜间尤甚。咽喉异常感觉表现为瘙痒感、虫爬感、异物感、干燥感、堵塞感等。偶尔有轻度声嘶，但无发热、呼吸困难和喘鸣。合并其他变态反应性疾病者，临床上可伴合并症的有关症状。间接喉镜或电子(纤维)喉镜检查可见杓状软骨、杓间区、会厌、室带等喉部黏膜苍白、水肿，而声带充血和水肿较为少见。杓状软骨黏膜苍白、水肿为本病的重要体征［7-8］。

3 诊断

变态反应性喉炎尚无公认的诊断标准，临床上通常根据患者的病史、症状、体征及变应原检测等作出诊断。日本学者提出的诊断依据比较详细，可供临床参考［7-8］。

1)无喘鸣的干咳持续3周以上。

2)咽喉异常感觉持续3周以上。

3)患者为特应性体质，即以下5个项目中至少满足2项:

(1)合并其他变态反应性疾病或有变态反应性疾病既往史(哮喘除外);

(2)外周血嗜酸性粒细胞增多;

(3)血清总IgE水平升高;

(4)血清变应原特异性IgE阳性;

(5)变应原皮肤试验阳性。

4)镇咳药和β2激动剂(支气管扩张剂)对咳嗽无效。

5)喉部无急性炎症、异物、肿瘤，喉镜检查多可见杓状软骨黏膜苍白、水肿，也可无异常发现。

6)肺功能检查正常。

7)胸部和鼻窦影像学检查未发现与咳嗽相关的疾病。

8)口服H1抗组胺药或(和)糖皮质激素吸入治疗显效。

9)排除胃食管反流病。

本病症状不典型时易漏诊或误诊，故详细询问病史及发病经过对诊断十分重要。对可疑病例，喉部黏膜病理学检查发现嗜酸性粒细胞和肥大细胞有助于确诊。在发作期，经电子(纤维)喉镜取杓状软骨或会厌的黏膜进行活检，镜下可见喉部(特别是杓状软骨)黏膜固有层水肿，腺体细胞增生，黏膜下嗜酸性粒细胞及肥大细胞等炎性细胞浸润。在发作间歇期，喉黏膜的病理变化可减轻，甚至基本恢复正常。

4 鉴别诊断

4.1 变态反应性喉水肿 是临床最凶险的急症之一，常见病因为食物、药物或吸入物过敏［9］。儿童较多见，发病急骤。发病初期有喉堵塞感和痒感，可伴咽喉痛，但无发热;继而出现胸闷、咳嗽、咳痰、声嘶、吸气性呼吸困难和喉鸣等;进一步可发展为失音、出汗、烦躁不安、脉速、口唇发绀、四肢厥冷，部分患者伴有恶心、呕吐等胃肠道症状。喉部检查可见黏膜苍白、水肿，表面有浆液性渗出物，水肿严重时有声带运动障碍。喉阻塞严重者可出现“四凹征”，如抢救不及时，最终因缺氧而窒息死亡。我国变态反应学创始人张庆松教授早在1939年就发表论文指出，变态反应性喉水肿绝非如常人所想象的那么罕见，并唤起医学界的重视，防止误诊、漏诊［2］。

4.2 变态反应性支气管炎 持续数月至数年的慢性发作性咳嗽，有痰，一般无发热和呼吸困难。吸入变应原后可诱发咳嗽、咳痰、气喘等支气管症状。实验室检查可见痰液及外周血嗜酸性粒细胞增多。肺功能检查气道阻力无增加或仅轻度增加。H1抗组胺药、β2激动剂及镇咳药对本病无效，糖皮质激素治疗有效。

4.3 特应性咳嗽 干咳持续2个月以上，夜间多发，可伴咽喉部异物感，无喘鸣、呼吸困难和发热等症状。发病可能与咳嗽受体的敏感度过高有关。常合并其他变态反应性疾病或有家族史，发病与年龄无关，男性较多见。喉部检查一般无异常体征，支气管黏膜活检见嗜酸性粒细胞浸润，可资鉴别。H1抗组胺药、色酮类药物及糖皮质激素治疗有效，而β2激动剂、镇咳药对本病无效。

4.4 咳嗽变异性哮喘(cough variant asthma，CVA)持续1个月以上的慢性非阻塞性咳嗽，以夜间发作的干咳为特征，无喘鸣和呼吸困难。发病机制为气道阻力增加导致呼吸道平滑肌痉挛，而与咳嗽受体敏感性无关，有可能转变为哮喘。CVA一般无其他变态反应性疾病史及合并症，发病与年龄无关，女性较多见。肺功能检查1秒钟用力呼气容积轻度下降，是与变态反应性喉炎相鉴别的重要证据。β2激动剂、糖皮质激素对CVA有效，H1抗组胺药和色酮类药物的疗效不明确，镇咳药无效。

4.5 口腔变态反应综合征(oral allergy syndrome，OAS) 是口腔和咽部黏膜接触到某些新鲜水果或蔬菜后引起一系列临床症状的总称。发病原因在于特定食物(水果、蔬菜类)与吸入物(主要是花粉)之间存在交叉抗原，导致IgE介导的速发型食物变态反应［10-11］。OAS起病急，一般在摄食后15 min内口腔、口唇及咽部出现瘙痒、灼热或刺激感，局部黏膜肿胀，通常十多分钟后消退。有文献报道，40%的花粉症患者在进食水果或蔬菜后出现过上述症状。严重者可出现血管性水肿、荨麻疹、胃肠道症状(呕吐、腹痛及腹泻)、喉阻塞及哮喘，甚至发生变应性休克。结合病史、临床表现及过敏原检测结果可确诊。

4.6 咽喉反流性疾病(laryngopharyngeal reflux disease，LPRD) 是指反流至食管的胃内容物进一步通过食管上括约肌反流至咽喉部所引起的一种疾病。临床表现为长期慢性咳嗽、发音障碍(或声嘶)、咽喉痛(或异物感)、持续性清嗓、阵发性喉痉挛，甚至呼吸困难［10］。慢性咳嗽多为阵发性，平卧位或进食后明显，可因激烈咳嗽而从睡眠中惊醒，这是由于胃液反流刺激喉气管黏膜所致。LPRD的常见体征有杓区和后连合黏膜红肿、增生(后部喉炎)、声带水肿、假声带沟，甚至可见声带突区域肉芽肿形成(喉接触性肉芽肿)［12］。质子泵抑制剂治疗有效。

4.7 喉异感症 咽喉部有异物堵塞感，有时表现为虫爬感、瘙痒感、痰黏着感等不适，一般无其他呼吸道症状。喉部检查无明确体征。有文献［2］报道，喉异感症患者中约5%属于变态反应性喉炎，应引起重视。

4.8 其他疾病 变态反应性喉炎还需与习惯性或心理性咳嗽、感冒后迁延性咳嗽、鼻后滴漏综合征、血管紧张素转化酶抑制剂引起的咳嗽不良反应、支气管异物引起的慢性咳嗽、甲状腺功能减退在喉部的表现等疾病相鉴别。

5 治疗

本病的治疗原则与变态反应性鼻炎基本相同，以药物治疗为主［13］。

5.1 H1抗组胺药 临床上多选用第二代无镇静作用的口服H1抗组胺药。特别是抗变态反应作用较强的新型H1抗组胺药(左西替利嗪、地氯雷他定、奥洛他定等)，起效快速，安全性好，可作为本病的首选用药，疗程一般≥2周。

5.2 抗白三烯药 白三烯受体拮抗剂(孟鲁司特、普仑司特等)可有效预防半胱氨酰白三烯LTC4、LTD4和LTE4所致的血管通透性增加，抑制气道嗜酸性粒细胞浸润，降低气道高反应性。口服用药，耐受性好，适用于本病的长期治疗。

5.3 糖皮质激素 可从多个环节阻断变态反应的发生、发展，具有强力的抗炎和抗水肿作用。一般采用局部糖皮质激素(布地奈德、丙酸氟替卡松等)吸入疗法。全身给药不良反应较多，仅适用于短期治疗。

5.4 色酮类药 可阻止肥大细胞脱颗粒，减少组胺等炎性介质的释放，但起效较慢。最好进行预防性治疗，以获取较好的疗效。

5.5 镇咳药 临床观察表明，中枢性和外周性镇咳药对本病的咳嗽症状均无明显效果，因而不推荐使用。

5.6 中药 根据中医辨证施治理论，变态反应性喉炎可分为风寒侵袭型和肺肾阴虚型。在治疗上，前者宜疏风散寒、宣肺止咳、清利咽喉;后者宜补肾益肺、滋阴降火、清利咽喉。

［1］Williams RI.Allergic laryngitis［J］.Ann Otol Rhinol Laryngol，1972，81(4):558-565.

［2］乔宗海，徐洁洁，程雷.现代喉部疾病诊断与治疗［M］.南京:东南大学出版社，1999:59-65.

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