保留喉功能的下咽癌手术

郑宏良 朱敏辉

下咽癌发生位置隐蔽，生物学特性恶劣，易早期发生淋巴结转移，且局部复发率高，易发生远处转移，是预后最差的头颈部肿瘤之一。目前以手术为主的综合治疗仍是下咽癌治疗的首选方法。由于下咽癌恶性程度高，具有很强的浸润性和转移能力，且下咽与喉位置毗邻，故肿瘤往往易直接侵犯、扩展至喉部。在以往治疗中，由于追求彻底切除肿瘤，且缺乏对下咽癌的充分认识和足够的技术手段，对一些能保留喉功能的下咽癌患者施行了全喉手术，严重影响了患者的生活质量。随着医学发展，如何在彻底切除肿瘤的同时最大限度地保留喉的生理功能，已经成为下咽癌外科治疗的热点，也是近年来国内外学者致力探索和解决的难题。众多学者仍在不断研究、艰苦探索既能彻底切除下咽肿瘤，又能保存喉功能的最佳手术方法，以提高患者生存质量。

1 保留喉功能下咽癌手术的发展与可行性

下咽癌的手术治疗至今已经有130余年的历史，1877年Czerny开展了第1例下咽癌手术，由于缺乏重建手段，他将食管下段直接缝合于颈部皮肤。此后由于缺少修复方法，下咽癌的治疗一直多使用放射治疗(简称放疗)，但是单纯放疗的效果并不理想，5年生存率仅为10%左右。随着修复技术的发展，下咽癌的治疗逐渐转为手术治疗。由于下咽癌恶性程度高，且缺乏特定的解剖区域来限制肿瘤的扩散，故肿瘤细胞可向四周发展。向外侧可侵及甲状软骨或在甲状软骨后缘侵及颈部，穿透甲舌膜或环甲膜，侵及环甲关节及甲状腺;向下多累及颈段食管。既往手术往往无法保留喉功能，多作全喉、全下咽切除。切除后采用肌皮瓣，游离空肠、胃-咽吻合等方法修复下咽及食管缺损，但这种方法使患者丧失了喉功能，降低了其生存质量。随着医学发展及科学技术的进步，功能保全手术日益受到重视，对肿瘤的手术治疗理念也由以往的彻底切除肿瘤逐渐转变为保留喉生理功能，以提高患者的生存质量。

第1例保留喉功能手术是在1947年由Alonso［1］首次报道的，他进行了保留喉功能的梨状窝癌切除术。此后不少学者都对下咽癌保喉手术进行了探索和研究。1960年Ogura等［2］对13例梨状窝癌患者进行喉保留手术，并对所切除的标本进行病理学检验，结果证明标本切缘均无癌细胞残留，表明在彻底切除肿瘤病灶的同时保留喉功能是可行的。此后又有许多学者对下咽癌手术切除的标本进行了组织病理学研究，发现大部分行全喉切除的下咽癌仅累及部分喉组织结构。1984年Dumich等［3］对20例梨状窝癌全喉切除标本进行了研究，发现有13例(65%)患者可以保留喉功能。这些研究都为保留喉功能的下咽癌手术奠定了理论基础。后续不少大规模多中心研究报道显示，大部分下咽癌患者中，全喉切除并不能有效提高5年生存率［4-6］，因此，将喉的正常部分准确地保留下来，经过手术重新恢复喉的全部或部分功能，提高患者的生活质量是非常必要的，也是有理论依据的。此类手术不仅适用于肿瘤范围较小的早期下咽癌，对于一些中晚期患者同样可以施行。研究［7］认为，经过术前的诱导放、化疗可以局限或缩小肿瘤范围，使一些原本并不适合行保喉手术的下咽癌患者获得了保喉机会，并提高了保喉成功率。

2 保留喉功能下咽癌切除的手术及方法选择

下咽癌中喉功能的保留与下咽的解剖分区密切相关。由于下咽各区解剖位置与喉的毗邻关系密切程度不同，因此肿瘤侵犯或累及喉部的机会和范围有所不同。所以，下咽癌所在的解剖分区和喉的受累程度决定了需要切除的范围，对手术治疗时喉功能保留具有重要的指导意义。1987年Hirano等［8］对作下咽癌全喉切除的标本进行了连续切片分析，认为以下3种情况可以保留喉功能:①肿瘤局限于下咽后壁和(或)侧壁者，可行部分下咽切除术;②肿瘤局限于一侧梨状窝者，可行部分下咽及部分喉切除术;③肿瘤位于梨状窝及同侧半喉者，可行半咽及半喉切除术。随着医学技术的发展及对下咽癌的深入研究，下咽癌保喉手术也逐渐系统化和理论化，手术方法的选择不仅需要通过术前检查进行评估，最终还需在手术直视下才能决定肿瘤的切除范围及术式［9-12］。目前保留喉功能的下咽癌手术分为:保留喉功能的梨状窝癌切除术、保留喉功能的环后癌切除术、保留喉功能的下咽后壁区癌切除术及保留喉功能的下咽上区癌切除术。此类手术为保证疗效，在术前及术中应正确判断喉内结构受累的程度，正确掌握保留喉功能的适应证，选择合适的手术方法保留喉功能。

2.1 下咽癌保喉手术的适应证及切除方法

2.1.1 梨状窝癌

1)局部浸润的特点:起源于下咽外侧壁癌，常向外侧扩展，或侵及甲状软骨翼板或绕其后缘累及颈部组织，很少向内扩展累及喉前庭或会厌。

2)适应证及禁忌证:研究［9-12］认为，即使是范围广泛的梨状窝癌，有不少患者的对侧喉组织是正常的，保留这些无瘤组织的部分喉不会影响预后。梨状窝癌T1～T2病变是最佳适应证;经细心选择的T3病变亦可行该手术。同侧声带固定，甲状软骨破坏，环后区、梨状窝尖、环咽肌或舌根部被累及，以及难以切除的颈部转移灶和肺功能低下均视为禁忌证。

3)手术切除方法:根据肿瘤所在的位置，分为梨状窝外侧壁癌、梨状窝内侧壁及前壁癌。

(1)梨状窝外侧壁癌的切除术:于梨状窝外侧壁上部或下部正常处切开咽壁，继续向下或向上循外壁后缘纵行切开梨状窝，充分显露肿瘤。根据肿瘤部位及范围，在直视下于距肿瘤边缘适当距离处切除肿瘤。咽口较小者作直接缝合关闭咽腔，较大者可采取肌皮瓣翻转至咽缺损区封闭咽口。

(2)梨状窝内侧壁和(或)前壁癌的切除:切除时应包括同侧半喉，梨状窝切除时应不扰及喉内结构。①声带活动正常者切除患侧半会厌，室带，杓会厌皱襞，梨状窝内、前壁及部分外侧壁，患侧甲状软骨上半，患侧舌骨和会厌前间隙;② 声带活动受限或固定者，切除包括患侧半喉、会厌和舌骨上半、会厌前间隙全部、患侧梨状窝或(和)部分颈上段非环形食管。

2.1.2 环后癌

1)局部浸润的特点:环后区后壁癌多限于下咽后壁，环后区前壁癌可侵犯环杓后肌及环状软骨，喉内多正常，易转移至气管周围及颈深淋巴结。

实验试样为Al-Si系铝合金，其由各原料熔炼制得．由于某些合金化元素的纯金属熔点很高，难以用于熔制铝合金，因此为避免上述问题，实验中熔炼制备试样的原料采用的是纯铝、纯锌及Al-33%Si，Al-50%Cu，Al-10%Mn，Al-10%Mg，Al-10%Fe，Al-10%Ni和Al-10%La等合金元素的中间合金．设计七组实验试样，采用完全相同的处理方式制备不同成分的合金试件，不同试样的组成成分列于表1．

2)适应证及禁忌证:环后癌全咽喉切除后复发多见于食管端、气管周围淋巴结及气管-食管间沟处。因此，当颈部无转移时，保留部分喉手术是可行的。T1及T2病变最适于行保留喉功能的切除术;经细心选择的T3癌亦可行之。T4病变、年老体弱及肺功能不良者均为禁忌证。

3)手术方法:根据肿瘤所在的位置，分为环后区前壁癌及后壁癌。

(1)环后区前壁T1～T2癌:将喉、气管后半部分与肿瘤整块移除。对于缝喉、气管前半部分，可使用胸骨舌骨肌向后扭转加固，垫高喉上口后壁，术后能恢复发音及吞咽功能。

(2)环后区后壁T1～T2癌:作下咽环切，注意勿损伤喉返神经及环杓后肌肌膜，切除后需要整复缺损，术后可恢复全喉功能。

(3)环后T2～T3癌切除:切除包括喉气管后半部分及下咽、食管全部。

2.1.3 下咽上区癌

1)局部浸润的特点:下咽上区包括会厌舌面、会厌谷及舌根。后界为会厌舌面，下界为会厌谷，两侧为舌会厌皱襞，前界为轮廓乳头线后1cm的舌根部。下咽上区癌源自会厌谷者多侵及会厌，多数不广泛侵及舌根部。

3)手术切除方法:适于行下咽上区切除，肿瘤切除范围过大或切除影响声门闭合时术后多伴有误吸。术中注意勿损伤舌下神经致舌活动受影响，引起误吸。

T1～T2下咽上区癌切除范围包括舌根、会厌谷、会厌、室带、会厌前间隙、舌骨及甲状软骨上半部。精心选择的T3病变或肿瘤向上扩展接近轮廓乳头线者，在颈廓清术后找到舌下神经及舌动脉，分别切断其舌根分支后，向上距肿瘤缘1.5cm处切断舌根部，舌根缺损以带状肌瓣或胸锁乳突肌瓣整复，并将残喉上吊于舌骨上肌群或下颌骨，使喉上口稍向前下倾斜，利于吞咽时舌能更有效地覆盖喉上口防止误咽。

2.1.4 下咽后壁区癌

1)局部浸润的特点:下咽后壁区癌就诊时原发灶范围多较大，并已有颈淋巴结转移，但喉部多正常。喉受累多为肿瘤晚期逆行扩展或局部受侵。因此T1、T2或不超过T3的病变喉体多正常，手术时保留喉是可行的。

2)适应证及禁忌证:限于下咽后壁区内的T1～T2癌;经细心选择的T3病变亦可考虑行之。肿瘤超出上述范围或向上累及口咽者应为禁忌证。

3)手术切除方法

(1)下咽侧后壁T1～T2癌:切除范围包括甲状软骨后1/3、下咽侧后壁、部分梨状窝外侧壁。病变切除后，咽缺损较大可植皮于颈长肌或用颈阔肌皮瓣整复，封闭咽口。

(2)下咽后壁区T3癌:切除范围包括患侧甲状软骨后上2/3、下咽后壁及部分梨状窝外侧壁，切除后咽部缺损采用肌皮瓣整复。

2.2 下咽癌保喉手术缺损修复的方法

一直以来，下咽恶性肿瘤切除后下咽或(和)颈段食管缺损的I期整复是下咽癌手术研究的重点。由于下咽癌切除后的整复是一期整复一期愈合，所以选用何种材料修复下咽癌手术后缺损对咽、喉功能的恢复非常重要。理想的修复材料应与喉咽壁厚度相当且容易成活，供区创伤小，过厚者容易影响吞咽及呼吸功能的恢复［13-14］。唐平章等［15］认为，下咽癌手术后所产生的组织缺损范围和患者的身体状况是决定重建下咽食管方法的首要条件。此外，手术医师对组织瓣的使用习惯及熟练程度也是决定选择修复方法的重要因素。

对于肿瘤范围小、切除后下咽部缺损范围不大者，可以通过对残留的下咽、食管健康黏膜进行直接对位缝合修复缺损。但需要注意的是，保留喉功能的下咽癌切除，在修复下咽时，应尽量保证吻合后下咽的宽松度及扩张性，不宜勉强直接缝合，以免术后下咽狭窄;对于下咽或食管缺损范围大而无法直接对位缝合或术后喉功能不全出现严重误吸者，应尽量采用组织瓣技术进行修复。

目前组织瓣修复的方法主要包括:局部组织瓣转位修复，适用于较小范围的缺损修复;带蒂或游离组织瓣，适用于大范围的下咽部或食管缺损修复;游离或带蒂消化道组织瓣，主要适用于食管缺损的修复。

1)局部组织瓣转位。利用局部组织瓣转位修复的方法主要包括甲状软骨膜、胸骨舌骨肌筋膜等。甲状软骨膜适用于侵犯范围小的病例;若肿瘤范围较大，切除范围较广泛，胸骨舌骨肌筋膜未被肿瘤侵犯且未被手术破坏，可用胸骨舌骨瓣修复。制作胸骨舌骨肌筋膜时，取材大小根据切除病变范围而定，置于修复部位时应无张力，避免牵拉营养血管，宽度应适宜。对喉缺损或部分会厌切除者，可用残存会厌下拉或喉上提，用胸骨舌骨肌筋膜瓣、颈部颈阔肌肌皮瓣修复喉、咽创面，术后可避免进食误咽。

2)带蒂或游离皮瓣及肌皮瓣。随着医学技术的不断发展，各种带蒂、游离肌皮瓣技术应用已较成熟，主要包括胸大肌肌皮瓣、斜方肌肌皮瓣、腹直肌肌皮瓣、胸三角皮瓣、前臂皮瓣等。这些游离或带蒂的组织瓣多适用于缺损在胸廓以上平面，主要是用于非环周缺损的患者。这些修复方法非常适合于保留喉功能的下咽癌手术，具有手术较简单、成功率较高的特点。对于环形缺损也可通过将组织皮瓣卷成管状来修复，这种方法由于对生理功能影响轻，供区创伤小，患者恢复快，可一期完成手术，减少了患者的医疗费用及痛苦，尤其适用于有胃肠道疾患不宜开腹的患者。目前在众多的皮瓣及肌皮瓣中运用较多的是胸大肌肌皮瓣，其他方法如前臂游离皮瓣、斜方肌肌皮瓣等在下咽癌中运用相对较少。

3)游离或带蒂消化道。主要包括游离空肠、带蒂结肠或胃等。缺损在胸廓上口以上者，可采用游离空肠段整复;缺损低于胸廓上口平面时，则采用带血管蒂胃或结肠段整复。游离空肠移植重建下咽食管，手术成功率高，恢复消化道的连续性安全可靠;术后吞咽功能恢复快，食物通过顺畅，吻合口瘘发生率低;手术创伤小，手术死亡率低，且术后胃肠功能基本不受影响，因此是修复下咽颈段食管的第一选择，最适合下咽癌侵犯颈段食管的下咽缺损。但由于肠系膜静脉壁很薄，要求具备较高的血管吻合技术，手术时间长，且有3%～10%的坏死率。为防止术后并发症的发生，术前排除糖尿病或长期高血压对小血管有损害的患者。胃代食管手术相对简单，血供丰富，吻合口瘘很少发生，且术后进食恢复快，所以是应用最多的重建全食管切除的方法。但不适合保喉下咽修复，因胃液反流产生的误吸往往难以代偿。另外因其对纵隔创伤及生理功能影响较大，且有一定的手术死亡率，所以全身情况及心肺功能差的患者慎用。

3 结语

随着修复方法的改进和技术的不断提高，下咽癌的手术治疗已由传统的根治性手术转变为功能保全性手术。下咽部恶性肿瘤能否彻底切除，切除后患者的预后如何取决于肿瘤侵犯的范围，而不在于是否保留喉功能。经过前人的实践和研究，多数下咽癌患者都可保留喉功能。因此针对此类患者，每一位临床医师必须怀着高度的责任心，对每例患者的病变进行充分的术前及术中评估，权衡切除喉和保留喉功能的可能性，在不影响患者预后的情况下选择最佳的手术方案以提高其生活质量。

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