美蓝法定位前哨淋巴结活检在cN0分化型甲状腺癌治疗中的应用

邱树升， 李良，李新兵， 丁宇，初军，吕昌新

甲状腺癌中90%以上是分化型甲状腺癌(differentiated thyroid carcinoma，DTC)，其病程发展慢，发生淋巴结转移的几率大，对有颈淋巴结转移的甲状腺癌行同期颈淋巴结清除术已无异议。但临床上对cN0甲状腺癌的处理仍有争议，能否通过准确有效的方法及时发现cN0甲状腺癌是否有淋巴结转移是目前研究的难点，前哨淋巴结活检(sentinel lymph node biopsy，SLNB)是解决这一问题的主要途径。我院从2009年1月至2011年2月应用美蓝染色法对52例疑为cN0分化型甲状腺癌患者行SLNB，现将结果报告如下。

1 资料与方法

1.1 临床资料 本组52例患者主诉查体发现甲状腺肿物或颈部肿物5天～2年不等，平均5个月。其中男12例，女40例;年龄22～58岁，平均36岁。术前体格检查及彩超等辅助检查均未发现颈部淋巴结肿大，无甲状腺手术史。术后均病理证实为分化型甲状腺癌。

1.2 手术方法 取颈前锁骨上2 cm横弧形切口，约5～12 cm，游离皮瓣，分离颈前肌群，部分显露病变侧甲状腺肿块，细针在肿块周围注射0.5 mL 1%的美蓝，大约10～15 min后，显露甲状腺、气管以及颈动脉鞘周围组织，探查Ⅱ、Ⅲ、Ⅳ区淋巴结，仔细寻找蓝染的淋巴结和淋巴管，如果没有发现蓝染淋巴结，就将离蓝染淋巴管最近的第一枚淋巴结视为SLN。将切除的SLN和甲状腺肿块分别送术中冰冻及术后病理检查，如术中冰冻病理检查证实为甲状腺癌且SLN有转移则行甲状腺癌根治术及改良颈淋巴结清扫术，如SLN阴性则行甲状腺癌根治术及中央区淋巴结清扫术，术中注意保护甲状旁腺(可能已被蓝染)及喉返神经。

1.3 统计方法 采用SPSS10.0统计软件分析，率的比较用χ2检验，以P＜0.05为有统计学意义。

2 结果

术后病理证实，52例患者中乳头状癌48例，滤泡状癌4例;T1期14例，T2期28例，T3期10例。有47例检出前哨淋巴结，检出率为90.4%，共检出SLN 182枚，每例1～6枚，平均3.9枚。前哨淋巴结活检病例中21例阳性，共检出81枚阳性淋巴结，发现阳性淋巴结的病例均行改良颈淋巴结清扫术，术后病理证实均有淋巴结转移，无假阳性病例。SLN活检阴性26例，通过术后病理及免疫组化证实有2例为假阴性，再次行改良颈淋巴结清扫术。SLNB的灵敏度为91.3%(SLN阳性例数/颈淋巴结转移例数，21/23)，准确度为86.5%［(SLN真阳性例数+SLN真阴性例数)/总例数，45/52］。肿瘤大小与前哨淋巴结的转移率及位置的关系见表1。由表1可知，随着肿瘤直径的增大，前哨淋巴结的转移率也明显增大(P＜0.05);而Ⅳ区SLN阳性率明显高于Ⅱ、Ⅲ区(均 P ＜0.05)。

表1 前哨淋巴结的转移率与肿瘤大小及位置的关系

3 讨论

3.1 SLNB染色方法的选择 目前SLNB的常用方法有核素法(淋巴闪烁显影法)、染料法(以美蓝最为常用)或两法联合应用。核素法的准确率及灵敏度高，但其昂贵的仪器与试剂限制了其在临床上的应用。相比来说，染料法不受仪器和试剂的限制，还有报道［1］称染料剂美蓝具有抗肿瘤作用，因此其在临床中应用比较广泛。Nakano等［2］对核素法和蓝染法进行了比较，在蓝染组中，完成淋巴结标记检测后切除甲状腺，同时行中央区和改良颈侧区淋巴结切除术，94%的患者发现SLN，14例发现有淋巴结转移，另有1例假阴性，方法的灵敏度和准确度分别为93%和97%，而核素法的检出率、灵敏度和准确度分别为96%、90%及95%，两组并无差异。国内虽无二法的对比研究，但本研究运用美蓝检测SLN的检出率、灵敏度和准确度分别为90.4%、91.3%及86.5%，与国外报道相近。临床中关于美蓝注射时间、部位及注意事项无统一说法，结合笔者临床经验及文献报道总结如下:(1)游离组织适当，在检测蓝染淋巴结前不要牵拉腺体，以保证淋巴管道的连续性。(2)使用细针少量注射，避免染料从腺体溢出污染术区，注入美蓝后不续断观察。(3)Peparini等［3］认为结内注射与结周围注射对检测率的影响没有明显差异，而笔者认为周围注射可以克服一些微小癌术中无法结内注射和结内注射造成组织破裂的问题。(4)重视对蓝染淋巴管的检测，当染料延淋巴管前行中断时，就检测离堵塞淋巴管最近的淋巴结转移情况。(5)应注意美蓝临床应用的局限性:操作不当时可能导致周围大面积的组织蓝染，误伤神经、甲状旁腺等组织;肿瘤的癌栓堵塞淋巴管使SLN不能显示或者肿瘤堵塞淋巴管使淋巴引流改变方向，使无转移的淋巴结显示，而真正有淋巴结转移的未能显示;可能存在淋巴结的跳跃性转移。

3.2 分化型甲状腺癌SLN的位置特点前哨淋巴结是1977年Cabans在研究阴茎癌时发现的一组特殊的淋巴结，即最先接受肿瘤淋巴引流的第一站淋巴结。1998年，Keleman等［4］首次将 SLNB技术应用于甲状腺肿瘤患者并成功检出SLN，证实了SLNB对分化型甲状腺癌患者隐匿性转移灶的发现作用。SLNB应用于甲状腺癌患者的标准为:(1)临床颈部淋巴结阴性;(2)既往无颈部手术史和放疗史;(3)对染料不过敏。

由于颈部淋巴管走行错综复杂，淋巴结可能出现对侧、远处或者跳跃式转移，当肿块位于甲状腺上1/3时，二腹肌下组淋巴结可能有转移;当峡部出现肿块时可以导致颈侧区淋巴结转移，并且对侧颈侧区的淋巴结也容易出现转移。Fukui等［5］对22例分化型乳头状癌患者运用亚甲蓝染色成功实施了SLNB，在21例患者中发现SLN，其中有16例的SLN位于中央区，另外5例位于同侧颈静脉区。国内有报道［6］称肿块直径小于1 cm时，发生在甲状腺及气管周围的淋巴转移明显多于颈侧区，当肿块逐渐增大时，淋巴结转移率有逐渐增高的趋势。这均与本研究结论一致。

3.3 SLN的临床意义 大多数甲状腺乳头状癌患者初次诊断时或在随访期间就有淋巴结转移。成人DTC淋巴转移率在15%～50%之间，但若在显微镜下观察转移率高达80%，其中颈内静脉淋巴结(Ⅱ～Ⅳ区)的转移率在 51% ～100%之间［7］。有研究［8］证明Ⅳ区发生转移的几率明显高于Ⅱ、Ⅲ区，这与本研究结论相似。临床中甲状腺癌转移率如此之高，且有大量文献报道cN0分化型甲状腺癌患者的颈部淋巴结转移与肿瘤颈部复发和长期生存率相关［9］。此外 Peparini等［3］报道，在没有做预防性颈廓清的cN0 DTC患者中，有82%的病例易发生局部隐匿性淋巴结转移，并存在局部复发的可能。这就使得SLNB技术应用于cN0分化型甲状腺癌患者有了进一步的发展空间，即若术中SLN阳性，则根据SLN部位行功能性颈部淋巴结清除术或者术后放疗、内分泌治疗;若术中SLN阴性，则仅行甲状腺次全或全切除。

综上，我们认为美蓝染色法在甲状腺癌前哨淋巴结检测中价格便宜，不需要专业器材，操作简便，对cN0分化型甲状腺淋巴转移的预测以及治疗术式的选择具有重要的指导意义。后续的研究重点为如何进一步提高SLN的检出率和准确率。

［1］许启泰，杜钢军，陈百泉.美蓝的抗肿瘤作用［J］.中国药理通报，2002，18(3):352-353.

［2］Nakano S，Uenosono Y，Ehi K，et al.Lymph nodes mapping for detecting of sentinel nodes in patients with papillary thyroid cancer［J］.Gan To Kagaku Ryoho，2004，31(5):801-804.

［3］Peparini N，Maturo A，Di Matteo FM，et al.Blue-dye sentinel nodemapping in thyroid carcinoma:debatable results of feasibility［J］.Acta Chir Belg，2006，106(5):523-527.

［4］Keleman PR，Van Herle AJ，Gitdiano AE.Sentinel lymphadenectomy in thyroid malignant neoplasms［J］.Arch Surg，1998，133(3):288-292.

［5］Fukui Y，Yamakawa T，et al.Sentinel lymph node biopsy in patients with papillary thyroid carcinoma［J］.Cancer，2001，89(11):2868-2874.

［6］张福民，刘垚，李永春，等.前哨淋巴结活检在cN0分化型甲状腺癌的应用体会［J］.国际外科学杂志，2007，34(7):447-450.

［7］Mirallie E，Visset J，Sagan C，et al.Localization of cervical node metastasis of papillary thyroid carcinoma［J］.World J Surg ，1999，23(9):970-973.

［8］Machens A，Hinze R，Thomusch O，et al.pattern of nodal metastasis for primary and reoperative thyroid cancer［J］.World J Surg，2002，26(1):22-27.

［9］Spencer CA.Clinical review:Clinical utility of thyroglobulin antibody(TgAb)measurements for patients with differentiated thyroid cancers(DTC)［J］.J Clin Endocrinol Metab，2011，96(12):3615-3627.