应用光学相干断层成像发现金属裸支架内新生斑块破裂伴继发血栓1例

1 病例摘要

患者女，67岁，主诉“阵发性胸痛半月余”,于2010年4月14日入院。患者于半月前无明确诱因出现心前区压榨性疼痛，伴肩背放射痛，持续约5 min，含服“硝酸甘油片”可缓解，就诊于当地医院，给予抗血小板、抗凝、降脂及对症治疗，患者上述症状仍间断发作，遂来我院就诊。

既往史：高血压病史7年，血压最高达200/120 mmHg，平日口服“拜新同”控制血压，血压水平控制在120～130/90～95 mmHg之间；高血脂病史7年，平日口服“立普妥”控制血脂水平，血脂未达标；两次PCI术治疗史：患者7年前右冠状动脉中段植入金属裸支架 1枚，半年前右冠状动脉远段植入药物支架 1枚。否认糖尿病病史。

查体：体温 36.7℃，脉搏 62次/min，呼吸18次/min，血压 160/100 mmHg。神志清，双肺呼吸音清，未闻及干、湿啰音，心率 62次/min，心律齐，各瓣膜听诊区未闻及病理性杂音。腹软，无压痛、反跳痛，肝脾未触及。双下肢不肿。

入院后进行各项检查。（1）血脂：总胆固醇5.43 mmol/L，甘油三酯3.97mmol/L，高密度脂蛋白胆固醇 1.45 mmol/L，低密度脂蛋白胆固醇 3.92 mmol/L；（2）空腹血糖 7.32 mmol/L；（3）餐后 2小时血糖 13.8 mmol/L；（4）糖化血红蛋白6.9%；（5）超敏C-反应蛋白11.3 mg/L；（6）心电图显示Ⅱ、Ⅲ、avF导联ST段压低。

患者于入院第2天时，进行冠状动脉造影及支架植入术。手术过程顺利, 冠脉造影提示：前降支近中段斑块浸润，狭窄达60%，第一对角支开口狭窄80%，回旋支斑块浸润，近中段狭窄达30%，右冠状动脉弥漫性斑块浸润，中段支架内狭窄80%，远段支架血流通畅。进行光学相干断层成像(OCT)检查，发现右冠中段支架内斑块破裂，血栓浸润。于患者中段支架内植入药物支架1枚，患者术后病情平稳，目前正处于随访中。

2 临床病理讨论

孟令波主治医师:本例患者因“阵发性心前区疼痛半月”入院。患者半月前无明确诱因出现胸疼症状，考虑为不稳定性心绞痛。患者既往有PCI手术史，平日血脂控制不佳，且本次入院发现糖尿病，推测引起患者出现本次症状的原因可能为（1）原有斑块破裂，血栓形成；（2）支架内再狭窄；（3）支架内血栓形成；（4）冠脉痉挛等。患者于当地医院进行了严格的抗血小板、抗凝、降脂等治疗，症状缓解不明显。目前，该患者应及早进行冠状动脉造影，以明确病因，选择正确的治疗手段。

韩志刚副主任医师:本例患者冠状动脉造影结果显示前降支近中段斑块浸润，狭窄达60%，第一对角支狭窄达80%；回旋支斑块浸润；右冠中段支架内狭窄达80%，右冠远段支架血流通畅。患者右冠中段支架发生再狭窄，且支架内疑似不稳定病变，发作时心电图显示下壁缺血，与患者不稳定性心绞痛症状相吻合。由于冠状动脉造影的分辨率及清晰度较差，不能很好的体现出罪犯病变的特征，因此造影结果无法分辨支架内病变的性质。猜测可能存在支架内新生内膜过度增生或血栓形成。为明确病因，选择最佳治疗的策略，应选择分辨率更高的检测手段，以明确支架内病变的性质。

杨爽副主任医师:为明确该患者右侧冠状动脉中段支架内病变的性质，采取最佳的治疗手段，我们可选择血管内超声（IVUS）或OCT来完成。IVUS与OCT均可进行血管内成像，且分辨率较高，可以有效的观察病变的特征，二者各有其优缺点。IVUS是利用高频超声波在血管内呈现高分辨率的影像，其分辨率可达100μm，穿透力强，多用于评价斑块负荷，左主干分叉病变的指导，血管壁正性或负性重构的改变，血管周围损伤（血肿、穿孔）。OCT是一种利用近红外光为光源的高分辨率的血管内成像手段。其分辨率较 IVUS高，可达 10μm，且扫描速度较 IVUS快，现已成为冠状动脉介入治疗的重要手段。由于OCT分辨率高及其成像特点，其不仅对斑块及血栓性质的判断、支架植入即刻的情况，而且对支架新生内膜的检测等方面均较 IVUS有较大优势。本例患者右冠中段支架再狭窄，猜测可能有支架内新生内膜过度增生或血栓形成，选择OCT评价支架内病变的特征更为适合。且支架内狭窄程度达80%，IVUS成像导丝较粗，通过支架内病变时病变部位可能因手术操作受到影响。在应用OCT对病变部位进行检测时导丝应小心通过病变部位，OCT球囊应于支架近端进行阻断，避免对病变部位造成损伤，从而得到清晰、可靠的图像。

侯静波主任医师:该患者右冠状动脉中段支架内狭窄达80%，并且经OCT证实支架内斑块破裂伴血栓形成。虽经积极的抗血小板、抗凝、降脂等治疗，症状缓解不明显，建议对支架内病变行PCI术。此次选择植入Cypher 支架，术后再次行OCT检测，结果显示：支架贴壁良好。此患者术后在抗栓治疗同时应严格控制血糖、血脂。由于平日患者血脂控制不佳，导致BMS内斑块形成，此次PCI术后应采取强化他汀治疗。根据美国ATP-Ⅲ指南，极高危患者应将低密度脂蛋白胆固醇治疗目标定为700mg/L，低密度脂蛋白胆固醇水平越低收益越大。无论是PCI还是冠心病外科搭桥手术的患者，强化他汀治疗均能显示其潜在的治疗效益。他汀类药物在延缓动脉粥样硬化、减少冠状动脉不良事件、降低冠心病患者致残率等方面都具有十分重要的作用。此患者甘油三酯水平较高，也可考虑在控制饮食和血糖的同时选择加用贝特类药物。此患者危险因素较多，动脉粥样硬化程度逐渐进展，在药物控制的同时，应定期随访以了解冠状动脉的情况，随时调整用药，避免临床事件的发生。

于波主任医师:本例患者OCT检测结果显示右侧冠状动脉中段支架内新生动脉粥样硬化斑块形成，斑块破裂，血栓形成。推测此患者由于右侧冠状动脉中段支架内出现薄纤维帽的脂质斑块，斑块自发破裂后导致支架内超晚期血栓形成，最终引起临床症状，表现为不稳定性心绞痛。随着检测手段的不断进步及支架植入后随访时间的延长，支架内新生斑块形成的报道也越来越多。支架内新生斑块被定义为支架小梁周围有泡沫样变的巨噬细胞，伴或不伴有钙化、纤维粥样斑块、薄纤维帽风险斑块、破裂血栓形成，并且支架内与支架覆盖的动脉粥样硬化病变不相连。其形成原因尚未完全阐明，可能是由于支架植入导致内皮功能不全，失去对内膜的保护功能，使大量的脂质沉积于新生内膜，最终导致支架内斑块的形成。我们之前应用OCT对39名患者60枚BMS进行了临床观察，结果在16名患者20枚BMS中发现脂质斑块，1名患者出现支架内斑块破裂伴血栓形成，其支架植入时间均大于6年，16名患者中有 7名患者表现为不稳定性心绞痛症状。Nakazawa等对143例植入BMS 30后死亡的患者进行尸检，在总共197枚BMS中，有31枚BMS内出现了新生的动脉粥样硬化斑块，其中10枚BMS内表现为易损斑块，其支架植入时间均大于6年。上述临床观察及尸检结果表明，BMS内斑块多于支架植入6年后发生，其可导致支架再狭窄，若发生斑块破裂，可引起支架内晚期或超晚期血栓形成，从而导致不稳定心绞痛、心肌梗死、猝死等心血管不良事件的发生。本例患者7年前植入BMS，平日血脂控制不佳，糖尿病未及时发现、控制，均是BMS内斑块形成的危险因素。此患者通过OCT检查证实原BMS支架内膜过度增殖、斑块破裂伴血栓形成，应采取积极的方法治疗此罪犯病变。