心房颤动经导管射频消融术后复发的预测因素

张晓玲，唐 红

（四川大学华西医院心内科, 成都 610041）

心房颤动（atrial fibrillation，AF）是临床上最常见的心律失常，近年来的流行病学资料表明：除年龄增长外，其他危险因素如肥胖、阻塞性睡眠呼吸暂停低通气综合征、愤怒、敌意及长期饮酒等也与AF发病率的增加有关。AF的发生目前主要有3种理论：随机折返模型、单发或多发异位兴奋起源、多折返模型，但这些理论仍无法充分解释 AF的发生。经导管射频消融（radiofrequency ablation，RFA）逐渐成为 AF的一线治疗方法。目前，我国消融术式包括肺静脉局灶性消融、肺静脉节段性消融、肺静脉口环状消融术和左心房基质改良术,其中以肺静脉节段性消融术式为主。鉴于RFA治疗AF仍存在一定的复发率，而寻找能准确预测RFA术后复发的因素，对医师更好的识别患者并选择相对较好的治疗策略具有重要意义。现就对 AF经导管射频消融术后复发的预测因素作一综述。

1 基础指标

1.1 年龄

年龄与 AF复发之间的关系目前存在争议。一些学者认为随着年龄增大，患者维持窦性心律的时间变短。Vasamreddy等[1]研究发现，年龄＞50岁组患者首次术后复发率显著高于＜50岁组(P＝0.02)，提示高龄是影响术后复发重要因素之一。而另一些学者则认为，年龄大小与经导管RFA后是否复发无关。Pappone等[2]随访了251例接受RFA治疗的AF患者，结果发现，患者年龄、AF病程、是否伴器质性心脏疾患、左室射血分数（left ventricular ejection fraction，LVEF）均与手术成功率无关。

1.2 超重和肥胖

近年来的新认识认为，超重和肥胖是 AF复发的危险因素之一。Mainigi等[3]提出体质量超过90.7kg（200磅）是RFA术后1年复发的危险因素，但以90.7kg作为界值并无理论依据。而汤日波等[4]对369例AF患者行RAF后进行了回顾性分析，以公认的中国人超重和肥胖的标准体质量指数（body mass index，BMI）大于或等于25.0kg/m2做为分组的界值，单因素分析发现，超重和肥胖、持续性/永久性AF、左房前后径、左室舒张末径是RFA术后复发的预测因素。经校正AF病程、AF类型、高血压、器质性心脏病，Cox多因素分析显示超重和肥胖是 AF复发的独立危险因素。进一步校正左房前后径和左室舒张末径，Cox多因素分析发现只有左房前后径是复发的独立预测因素。提示超重和肥胖是影响RFA术后复发的重要因素，其机制可能是通过左房增大介导的。

2 临床特征

2.1 心房颤动的类型

AF分为阵发性 AF、持续性 AF及永久性 AF三种类型。目前 RFA成为药物治疗无效的阵发性AF的首要治疗方法，且疗效肯定。但尚无有力证据支持永久性AF适用RFA治疗。Vasamreddy等[1]通过对比阵发性AF及持续性AF的复发率，发现RFA治疗持续性AF的复发率显著高于阵发性AF。

2.2 病程长短

部分学者认为，AF病程越长，RFA术后复发率越高。Hof等[5]报道AF病程长短为RFA术后复发的预测指标。刘旭等[6]分别对病程小于1年、1～3年、3～5年、5～10年、大于10年的AF患者行RFA治疗，其维持窦性心律分别为81.13%、75%、72.09%、70.83%、58.00%（P＝0.049）；单因素和多因素 logistic回归分析均提示，病程长短为 RFA后复发的预测因素。而部分学者则认为两者之间无明显相关性[2]。

3 病理解剖因素

3.1 左心房容积

陈银蓉等[7]对104例AF患者进行研究，探讨左心房容积（left atrial volume，LAV）与 RFA术后AF复发的相关性，单因素分析结果显示，复发组平均LAV比未复发组大；多因素分析显示LAV是独立的预测 RFA 术后复发的指标（P＜0.05，RR＝1.044，95% CI＝1.018～1.071）。Maciel 等[8]利用Carto系统软件计算LAV，研究发现消融复发组LAV明显大于窦性心律组。在 Hof等[5]的研究中，单因素和多因素分析均提示LAV为AF消融术后复发的预测因素，按不同LAV分组观察，LAV小于150 ml，44%患者维持窦性心律；LAV150～200ml，32%维持窦性心律；LAV大于 200ml，20%维持窦性心律。Shin等[9]也报道LAV与RFA后转归密切相关，LAV大于34ml/m2预测RFA后复发的灵敏度为70%，特异度91%，同时还发现LAV预测RFA后复发的价值优于左房直径。Irene等[10]对比超声测定的左心房内径与CT测量的LAV，结果提示两者间的相关性较弱（r＝0.49），故认为不能根据超声测量AF患者左心房内径的大小来决定患者能否接受RFA治疗。

3.2 左心房瘢痕

Verma等[11]对 700例 AF患者进行了研究，对瘢痕定义为无电压或双极电压≤0.05 mV区域，以接触性标测确定了 42例（6%）左心房瘢痕者，单因素和多因素回归分析提示是否存在左心房瘢痕是预测RFA后复发的独立因素。但接触性标测确定左房瘢痕易受标测密度的影响，具有一定的主观性，因此存在一定缺陷。Oakes等[12]利用MRI延迟增强扫描评估 AF左房纤维化程度，延迟增强程度越强，纤维化程度越高。多因素统计分析提示MRI延迟增强程度和LAV均为RFA术后复发的预测因素，且左房纤维化程度越高，RFA后复发率越高。

3.3 多异位灶AF起源及肺静脉外起源

异位灶数目愈多成功率愈低的观点已得到公认。Haissagurre等[13]研究表明单灶起源者的RFA成功率远高于多灶起源。AF的触发还可来源于肺静脉以外的部位，如上腔静脉、冠状静脉窦、Μarshall韧带或左右心房本身等。虽尚无有力数据证明肺静脉外AF起源与AF复发之间存在相关性，但因目前RFA术式基本是针对肺静脉起源的，故推测肺静脉外起源者与术后复发存在一定的相关性。所以对于消融线完整的RFA术后复发患者，应考虑肺静脉外起源的可能性，以减少术后复发。

3.4 合并的器质性心脏病

目前AF合并器质性心脏病是否为RFA术后复发的危险因素报道不一。有学者发现合并器质性心脏病对于AF消融术后复发具有一定的预测作用[14]；但亦有学者[15]报道器质性心脏病与 AF消融术后临床转归无关。

4 临床生化指标

4.1 高敏C-反应蛋白和白细胞介素6

作为最重要的炎性标志物之一，在炎症或组织损伤 6～12h后，血中高敏 C-反应蛋白（hypersensitivity C-reactive protein，hs-CRP）浓度明显升高，活化的炎症细胞可分泌大量的促炎症细胞因子，如白细胞介素6（interleukin-6，IL-6），IL-6又可促进更多CRP的产生,形成瀑布样放大效应。

目前对AF与炎症的关系多集中在研究hs-CRP上。Sata等[16]通过分析，提出炎症参与了 AF的发生。Hatzinikolaou-Kotsakou等[17]的研究不仅说明血清中hs-CRP的升高与阵发性AF的发生有关，而且可以预测患者发生孤立性 AF的危险性，同时他们还发现CRP水平在持续性AF中较阵发性AF高，考虑炎症可能与 AF的维持有关。目前的研究结果大多表明，CRP对AF术后早期复发具有较重要的意义。James等[18]研究提示CRP的升高与AF早期复发有关。与前面谈到的IL-6在炎症瀑布反应中起枢纽作用的观点类似，Marcus等[19]在冠心病AF患者中校正了可能的潜在影响因素后,也发现 IL-6是独立的与AF持续相关的炎症因子。

4.2 心房利钠肽和脑利钠肽

心房利钠肽前体（pro-atrial natriuretic peptide，pro-ANP）变成心房贮存颗粒后裂解为98个氨基酸的N端片断（N-terminal ANP）和28个氨基酸的活性ANP。脑利钠肽（brain natriuretic peptide，BNP）是由心脏和脑分泌的一种循环激素，具有较强的利钠﹑利尿﹑扩张血管﹑抑制肾素-血管紧张素-醛固酮系统（rennin angiotensin aldosterone system，RAAS）等作用。Lellouche等[20]发现对于没有心力衰竭症状的患者来说,BNP是AF复发的独立预测因子。Mabuchi等[21]认为低水平 ANP和高水平 BNP是AF复发独立危险因素,因为低水平的ANP是由于心房组织学改变所致,如纤维化等，而高水平的BNP的表达则提示心室功能不良。

4.3 肾素-血管紧张素-醛固酮系统

心房重构及其间质纤维化是 AF的发生、维持的重要机制。而RAAS系统激活可能是心房间质纤维化的重要原因之一。分子学研究发现，在 AF患者中，心房组织血管紧张素转换酶都是增高的。血管紧张素Ⅱ可使心肌细胞内钙负荷增加，而钙超载正是导致AF患者心房肌电重构的重要机制。Milliez等[22]发现, 在原发性醛固酮增多症的患者中，AF的发生率可增加12倍。荟萃分析[23]发现，血管紧张素转换酶抑制剂/血管紧张素受体拮抗剂有预防AF的作用。据此推测RAAS系统为预测AF复发的重要因子。

截至目前，针对血清生化标记物在术后 AF复发的预测作用的研究相对较少,样本量也不大，对CRP和IL-6能否真正作为预测术后AF复发的指标尚待进一步研究。

5 消融术式及术后管理

5.1 消融术式的选择

针对AF的多灶起源学说，提倡治疗AF的方法应采用个体化方案，故消融术式的选择对单个 AF患者的预后起着极其重要的作用。环肺静脉消融术（circumferential pulmonary vein ablation，CPVA）是目前临床RFA治疗AF的常用的方法之一，刘兴鹏等[24]对 109例接受 CPVA 治疗的 AF患者，在CARTO指导下行环绕同侧肺静脉的线性消融，消融终点为肺静脉电隔离（pulmonary vein isolation，PVI）。单因素分析显示左房增大、合并器质性心脏病和改良CPVA法是术后早期复发的预测指标，但经多因素分析发现仅有改良CPVA 是消融术后复发的独立预测指标。

5.2 术后是否应用抗心律失常药物

目前尚无明确指南建议RFA治疗AF术后是否应用抗心律失常药物。对于术后抗心律失常药物的应用与AF的预后是否相关亦存在争议。汤日波等[25]报道，抗心律失常药物，特别是胺碘酮可减少RFA术后的早期复发,但应用抗心律失常药物与否对RFA治疗的长期预后无影响。相反，Bertaglia等[14]则报道，是否服用胺碘酮与RFA术后早期复发无关。

总之，AF的发生、发展及维持是多因素作用的结果，进一步研究RFA术后复发的预测因素以提高手术成功率，具有重要的意义。

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