局麻下精索内静脉高位结扎术的临床应用体会

张桂福

(济南军区青岛第一疗养院，266071)

精索静脉曲张[1]是指精索内蔓状静脉丛的异常扩张和迂曲，多见于青壮年，发病率约占男性人群的10％～15％，以左侧发病为多。手术是治疗精索静脉曲张的有效方法。目前采用的手术方法多种多样，针对基层医院医疗设备少，条件较差的实际，我们门诊部2009—2012年，采用局麻下精索内静脉高位结扎术，治疗Ⅲ度原发性精索静脉曲张36例，取得较好的效果。现报告如下。

1 临床资料与方法

1.1 一般情况 36例患者，年龄16～32岁，均为左侧发病，所有病例均有不同程度的阴囊坠胀不适，站立时间久了坠胀感加重，平卧时明显减轻，甚至消失。体检左侧阴囊内精索增粗，呈不同程度的迂曲，可见蚯蚓状静脉团块。1.2 诊断标准 根据吴阶平等[2]分度标准：Ⅰ度，站立平静呼吸时，看不到曲张静脉，Valsalva实验时可触及曲张的静脉；Ⅱ度，站立时外观无明显异常，但可触及蚯蚓状团块，平卧时团块迅速消失；Ⅲ度，在阴囊表面可见曲张的静脉团块，触及明显的蚯蚓状团块，平卧后消失较慢。36例患者均诊断为Ⅲ度原发性精索静脉曲张。

1.3 手术方法 患者取仰卧位，选择髂前上棘与耻骨结节连线的中点，腹股沟韧带上方2 cm处[3]平行于腹股沟韧带，用美蓝标记3～4 cm作为皮肤切口。用碘伏消毒皮肤。以1％利多卡因10 mL滴入3～4滴肾上腺素为麻药，分别从标记线的两端注入至皮下、腹肌内。麻药起效后，逐层切开皮肤、皮下和腹外斜肌腱膜，钝性分离腹内斜肌、腹横肌和腹横肌筋膜。此时可向腹膜喷洒约2 mL利多卡因，向内侧推开腹膜，显露精索，向精索内注入约3 mL利多卡因。此处精索内静脉常为1支，也可为2～4支，仔细分离每一条静脉，双重结扎，中间距约为2～3 cm，切除中间一段，将两断端结扎在一起。注意保护精索动脉，尽量避免损伤和被扎，检查无静脉漏扎，分层关闭切口。

1.4 手术效果评价标准 术后阴囊内曲张静脉消失，坠胀感消失或明显改善。随访1年无复发，无睾丸萎缩，无慢性精索疼痛，无阴囊水肿等并发症。

2 结果

麻醉效果满意。36例手术均成功，其中3例术后阴囊轻度水肿，2～4 d后水肿消退。随访1年无复发，无睾丸萎缩，无慢性精索疼痛，无阴囊水肿等并发症。

3 讨论

目前，外科手术是治疗精索静脉曲张的有效治疗方法，手术方式多种多样，常用的有腹膜后精索内静脉高位结扎术、Palomo手术、改良Palomo术、精索静脉转流术、经腹腔镜曲张静脉结扎术等等。我们选用腹膜后精索内静脉高位结扎这一术式，是由于精索静脉到内环处常汇成1支，便于分离精索静脉，防止漏扎，术后复发率低。有报道[4-5]术后复发率在15％～16％，这可能与手术操作中拉钩牵拉，器械分离或用手触摸精索引起血管痉挛，静脉空虚，辨认困难，从而漏扎静脉有关。我们分离出静脉后，先在各支静脉下穿入两根4号线，松开，不急于结扎，使因刺激而痉挛的血管完全恢复，仔细观察确认无漏扎或误扎后再结扎，离断精索静脉。3例术后出现阴囊水肿，2～4 d水肿消退，笔者认为是由局部注射麻药及术中分离切割等刺激引起。精索静脉蔓状静脉丛由睾丸、附睾的静脉汇集而成[6]，与腹壁下静脉、旋髂浅静脉、阴部浅深静脉间有交通支存在，结扎精索静脉一般不会影响睾丸、附睾的静脉回流，而高位结扎有效的解决了肾静脉血的返流问题。因此蔓状静脉丛血液瘀滞情况得到改善，从而消除了症状。腹腔镜精索静脉结扎术以其创伤小，恢复快等优势，近年来得到临床重视和广泛开展，但是该术式设备要求高，治疗费用高，难以在门诊开展。而局麻下精索内静脉高位结扎术，简便易行，操作方便，效果确实，治疗费用很低，适宜门诊开展。

[1]吴在德，吴肇汉.外科学[M].7版.北京：人民卫生出版社，2009：700.

[2]吴阶平，那彦群，郭震华.实用泌尿外科学[M].北京：人民卫生出版社，2009：565.

[3]邓春华，戴宇平，陈炜.男科手术学[M].北京：人民卫生出版社，2012：519-520.

[4]尹永生，史葆光，颜东文，等.对比Palomo手术与腹膜后精索内静脉高位结扎术治疗精索静脉曲张[J].现代泌尿外科杂志，2007，12(5)：320-322.

[5]何顺东，潘毓明.不同手术方式治疗精索静脉曲张的临床疗效分析[J].实用医学杂志，2009，25(10)：1615.

[6]陈国强，蒋冬非，陈晨，等.精索内动静脉同时结扎治疗精索静脉曲张的临床研究[J].中华男科学杂志，2010，16(2)：156-157.