鼻内窥镜手术对慢性鼻窦炎的疗效及相关因素研究

邓碧凡 邱荣敏 廖敏 高波 张云桂

慢性鼻窦炎是耳鼻喉科的常见病，其较为常见的临床病变如头痛、流涕、鼻阻及嗅觉减退等给患者生活质量带来极严重的影响，Tzifa等［1］报道其发病率约为15%。慢性鼻窦炎的致病因素较为复杂，可能的影响因素包括变态反应、炎症、遗传、感染以及空气污染等。鼻窦炎的传统手术疗效及保守治疗效果并不理想，现代鼻内窥镜自临床应用以来在治疗鼻窦炎方面已经显示了明显的治疗优势［2］，而影响鼻内窥镜手术预后的相关因素的研究国内外并不多见，本研究对我院2006年6月至2009年4月收入的行鼻内窥镜的慢性鼻窦炎患者进行资料收集，报告如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料 选择我院2006年6月至2009年4月收入的行鼻内窥镜的慢性鼻窦炎患者268例，其中男143例，女125例;年龄15～69岁，平均年龄(41.5±8.9)岁。病程1～22年，平均(5.6±2.3)年。患者根据海口的慢性鼻窦炎临床分型分期标准进行分类［3］。

1.2 治疗方法 术前详细了解患者病史并进行细致的专科检查，患者术前行鼻窦冠状位和水平位CT以及鼻内镜检查，患者采用全麻加控制性降血压处理，手术方法采用Messer Klinger法［3］进行操作，患者上颌窦自然孔开放大小分为≤1.0(上下径)～1.5 cm(前后径)以及 ＞1.0(上下径) ～1.5 cm(前后径)两种，患者手术治疗原则为开放病变鼻窦及去除影响鼻窦引流的相关病变，纠正鼻腔解剖学异常及影响鼻通气的病变，去除窦内不可逆病变同时尽可能暴露窦内黏膜，术腔整体表面应覆盖黏膜，避免骨质暴露。术后酬情使用纳西绵材料活膨胀海绵等带有促进黏膜生长愈合的填塞物。避免使用凡士林纱条。

1.3 术后处理 术后于24～48 h内抽出鼻腔内填塞物，术后第3～7天在鼻窦内窥镜下吸净鼻腔及鼻窦内分泌物及积血，给患者术腔换药、0.9%氯化钠溶液冲洗。患者出院后给予抗生素、鼻减充血剂及局部糖皮质激素等治疗。所有患者行术后长程随访，平均12个月。

1.4 观察指标 观察慢性鼻窦炎患者临床分型分期、上颌窦自然开孔开放大小、鼻窦炎手术史、术后清理术腔频率、使用鼻减充血剂情况、有无合并变应性鼻炎和(或)哮喘及有无合并有心血管疾病、自身免疫系统疾病、内分泌异常营养障碍等各项情况，结果进行统计学分析。

1.5 疗效评估［4］治愈:患者症状消失，窦口开放良好，窦腔黏膜上皮化，无脓性分泌物;好转:症状显著改善，窦腔黏膜部分水肿、肥厚以及肉芽组织形成，并有少量脓性分泌物;无效:症状无改善，术腔粘连，窦口狭窄或者闭锁，息肉形成并有脓性分泌物产生。

1.6 统计学分析应用SPSS 13.0统计软件，计量资料以±s表示，采用t检验，进行单因素分析，Logistic回归进行多因素分析，P＜0.05为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 慢性鼻窦炎临床分型分期与疗效比较 所有268例患者术后随访1个月～2年，平均随访1年;治愈163例，好转48例，无效57例，总有效率达78.3%。Ⅲ型患者治疗有效率为55.8%，显著低于Ⅰ型及Ⅱ型患者的治疗有效率，并与其他各期比较差异有统计学意义(P＜0.05)。见表1。

表1 慢性鼻窦炎临床分型分期与疗效比较 n=268，例

2.2 不同上颌窦自然开孔开放大小疗效比较 不同上颌窦自然开孔开放大小疗效比较中，孔径≤1.0(上下径)～1.5 cm(前后径)患者治疗有效率为66.1%，孔径 ＞1.0(上下径)～1.5 cm(前后径)患者治疗有效率89.1%，2者差异有统计学意义(P ＜0.05)。见表 2。

表2 不同上颌窦自然开孔开放大小疗效比较 例

2.3 慢性鼻窦炎一般情况及术后用药比较 慢性鼻窦炎一般情况及术后用药对比中，术后清理术腔＜2周/次患者有效率为87.4%，≥2周/次有效率为64.3%，2组差异有统计学意义(P ＜0.05)。见表3。

表3 慢性鼻窦炎一般情况及术后用药比较 例

2.4 术后并发症 268例患者中术后并发症共发生43例，其中鼻腔粘连39例，其中中鼻甲与鼻腔外侧壁粘连18例，中鼻甲与鼻中隔粘连13例，下鼻甲与鼻中隔粘连8例。鼻中隔穿孔4例。

3 讨论

鼻内窥镜术为目前治疗慢性鼻窦炎最有效、最常见的手术方式，鼻内窥镜采用可直视、多角度，并通过小范围或者局限性中鼻道手术较好的解决广泛的鼻窦病变，鼻内窥镜能够在尽量少的损伤鼻腔鼻窦的前提下达到治疗目的［5］，具有以下优点:(1)术中充分照明，视野宽广度达到70°～115°，视野较为清晰。(2)术中手术创伤小、出血少，钩突能够完全的切除并无残留，手术操作精细，并充分开放额窦、蝶窦、筛窦，能够使手术相关的副损伤达到最低，并最大可能的保护鼻腔鼻窦的正常黏膜组织，有利于术后恢复。(3)充分麻醉及收敛鼻腔黏膜，使手术视野更为清晰，使光线及视线同步［6］。然而由于存在一些手术相关影响因素，使手术患者的远期症状改善情况不甚理想，本研究通过对慢性鼻窦炎患者临床分型分期、上颌窦自然开孔开放大小、鼻窦炎手术史、术后清理术腔频率、鼻减充血剂使用情况、合并变应性鼻炎和(或)哮喘以及有无合并有心血管疾病、自身免疫系统疾病、内分泌异常以及营养障碍等八项情况进行资料收集并对结果进行分析，研究显示临床分型分期、术后清理术腔、上颌窦自然开孔开放大小等三项为影响鼻内窥镜手术预后的因素。

本组资料显示，所有268例中达到治愈患者共163例，好转48例，无效57例，总有效率达78.3%。其中Ⅲ型患者治疗有效率为55.8%，显著低于Ⅰ型及Ⅱ型患者的治疗有效率，Ⅲ型患者治疗有效率与其他各组比较差异有统计学意义(P＜0.05)。3型患者治疗率有显著的差异性，表明病变范围及程度的不同，疗效具有差异性，其主要原因在于长期炎症的刺激，患者鼻腔内病变广泛，鼻窦黏膜纤毛功能障碍，术后虽然窦口及术腔引流宽畅，但仍有脓性分泌物积存而难以清楚，使手术疗效显著降低［7］。此外，术中黏膜清除过多，新生黏膜纤毛摆动频率及方向紊乱也将影响患者预后。而在不同上颌窦自然开孔开放大小疗效比较中，孔径≤1.0(上下径)～1.5 cm(前后径)患者的治疗有效率为66.1%，孔径＞1.0(上下径)～1.5 cm(前后径)患者治疗有效率89.1%，2组差异有统计学意义。研究表明内窥镜上颌窦术中关键是扩大上颌窦口及重建上颌窦的通气及引流，术中上颌窦口开放的好坏极大影响手术疗效，上颌窦口的孔径＞1.0～1.5 cm时患者疗效显著提高，且扩大上颌窦口的手术操作并不困难。术后患者需定期复诊，并对手术鼻腔进行定期清理，本研究中术后定期、每2周至少1次清理鼻腔的患者的治疗有效率达87.4%，显著高于不定期清理鼻腔的患者。

1 Tzifa KT，Skinner DW.Peri-orbital surgical emphysema following functional endoscopic sinus surgery during extubation.J Laryngol Oto，2001，115:916.

2 Larson DA，Han JK.Microbiology of sinusitis:does allergy or endoscopic sinus surgery affect the microbiologic flora.Curr Opin Otolaryngol Head Neck Surg，2011，19:199-203.

3 许庚，李源主编.功能性内窥镜鼻窦外科的基本术式.内窥镜鼻窦外科学.第1版.广州:暨南大学出版社，1994.131-144.

4 中华医学会耳鼻咽喉科学分会，中华耳鼻咽喉科杂志编辑委员会.慢性鼻窦炎鼻息肉临床分型分期及内窥镜鼻窦手术疗效评定标准(1997 年，海口).中华耳鼻咽喉科杂志，1998，33:134.

5 Scott NA，Wormald P，Close D，et al.Endoscopic modified Lothrop procedure for the treatment of chronic frontal sinusitis:a systematic review.Otolaryngol Head Neck Surg，2003，129:427-438.

6 李健鹰，杨莉萍.慢性鼻窦炎鼻内窥镜手术前后黏膜的结构及功能变化.河北医药，2010，32:1452-1454.

7 Miloński J，Olszewski J.Endoscopic treatment of patients with paranasal sinusitis and co-occurring anatomic disorders in nasal patency.Otolaryngol Pol，2009，63:16-19.