外伤性脑疝亚低温治疗的临床应用

2012-01-19 04:52徐有学林秋全王洪峰
河北医药 2012年13期
关键词:脑水肿降温颅脑

徐有学 林秋全 王洪峰

外伤性脑疝亚低温治疗的临床应用

徐有学 林秋全 王洪峰

外伤;脑疝;亚低温;治疗结果;并发症

外伤性颅脑损伤伴脑疝发生后,病情严重,进展迅速。急性期颅内压急剧升高,裂孔中的组织受到挤压,脑脊液循环亦受到阻碍,使颅内压进一步增高,脑疝进一步加重,形成恶性循环,出现颅内高压危象,并使脑干受压,严重威胁患者生命。亚低温在重型颅脑损伤患者治疗上的应用已得到广泛认可,我院08年后对72例脑疝患者采用亚低温治疗,效果满意,报告如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料 选择我院脑疝患者72例,全部经CT检查确诊或术中证实,男121例,女23例;年龄17~71岁,平均年龄40.68岁。72例脑疝患者脑疝患者做观察组,其中GCS 3~5分33例,GCS 6~8分39例;随机抽取08年前未经亚低温治疗的脑疝患者GCS 3~5分33例,GCS 6~8分39例做对照组。2组在性别、年龄等方面差异无统计学意义(P>0.05),具有可比性。

1.2 外伤原因 交通伤124例,高空坠落伤12例,击打伤8例。伤后到医院就诊时间≤1 h 34例,1~2 h 43例,2~3 h 39例,≥3 h 28例,平均就诊时间2.4 h。

1.3 伤情程度 硬膜外血肿31例,硬膜下血肿64例,脑挫伤伴颅内血肿42例,弥漫性脑肿胀7例;出血量37~105 ml,平均58 ml;小脑幕切迹疝101例,大脑镰下疝43例。术前单侧瞳孔缩小7例,单侧瞳孔散大89例,双侧瞳孔散大44例,术前无瞳孔改变4例。

1.4 治疗方法 对照组入院后给予监护,脱水降颅压,迅速手术;观察组在对照组治疗基础上,术后尽早开始亚低温治疗。在降温前30 min,给予冬眠合剂I号半量肌内注射;气管切开者,呼吸机辅助呼吸,注射泵持续静滴冬眠肌松合剂(0.9%氯化钠溶液500 ml+氯丙嗪100 mg+异丙嗪100 mg+万可松24~40 mg)。用冰帽、冰袋及冰毯全身降温,3~5 h达到治疗温度,设定肛温为32~34℃,持续5~6 d。复温采用缓慢升温法:调定冰毯使患者体温每4小时上升1℃,需超过12 h达到37℃,维持在这一温度24 h,撤去冰毯,让其体温自然恢复至正常水平。

2 结果

2.1 7 d后一般情况比较 观察组颅内压(ICP)较对照组下降(P <0.05);血pH值、血糖(GLU)、收缩期血压(P)、肺感染无明显改变(P >0.05)。见表1。

表1 2组7 d后一般情况比较n=72,±s

表1 2组7 d后一般情况比较n=72,±s

对照组125 ±21 7.42 ±0.19 9.6 ±1.7 13 ±4 13观察组 121±20 7.41±0.20 9.7±1.7 12±3 15

2.2 治疗3个月后患者情况比较 观察组较对照组病死率降低,良好率升高(P <0.05)。见表2。

表2 治疗3个月后患者情况比较 n=72,例(%)

3 讨论

研究发现,颅脑损伤死亡的患者90%有缺血性改变,它是继发损伤的主要机制[1]。目前一切治疗措施都不能改变原发性损伤,因此,除早期及时手术开颅减压外,有效地阻断或防治继发性损伤是提高外伤脑疝患者预后关键。深低温(<28℃)可取的良好的脑保护作用,但常诱发凝血机制障碍或心律失常等并发症,80年代起已很少应用。1991年江基尧教授首先在国际上证实30~34℃对实验性颅脑损伤动物有显著性保护作用。动物实验表明,30℃的亚低温疗效优于33℃,但是32℃以下低温并发症较多,多采用32~35℃亚低温治疗[2]。近年来,亚低温在重型颅脑损伤治疗中得到广泛应用,尤其对广泛脑挫裂伤合并颅压升高、下丘脑损伤伴中枢性高热患者效果效果显著。亚低温在颅脑损伤中的保护机制:(1)降低脑组织耗氧量,减少乳酸堆积;(2)保护血-脑屏障,减轻脑水肿;(3)抑制内源性毒性产物对神经细胞损伤;(4)减少钙离子内流,阻断钙对神经元毒性作用;(5)减少脑细胞结构蛋白破坏,促进脑细胞修复;(6)减轻弥漫性轴索损伤。通过这些因素,降低颅内压,保护脑细胞,降低患者病死率和致残率,提高生活质量。

脑部温度每降低1℃,脑代谢可降低6.7%,颅内压下降5.5%。减少耗氧量及CO2产量。这对脑疝术后患者可起到保护作用。但低温条件下易产生高血糖、酸中毒,心率减慢、心律不齐等并发症,这严重限制了低温治疗的应用范围。在亚低温环境下,颅内压降低,对患者有利,其余指标无明显改变,并且亚低温脑保护时对神经外科手术患者凝血功能没有明显影响,APTT及PT没有变化[2],当核心体温高于32℃时,亦可避免心律失常这一严重并发症[3],说明亚低温治疗是安全的。

亚低温治疗时,使用肌松剂及镇静剂者,必须使用呼吸机,防止呼吸麻痹,增加了肺部感染的可能,因此在治疗过程中防止肺部并发症十分重要。保持呼吸道通畅,加强呼吸道护理,促进气管及支气管内分泌物排出,防止气道阻塞及肺不张;通过加强基础护理,给患者翻身、叩背到位,促使痰液排出,可减少肺部感染发生的概率。同时亚低温状态下血流缓慢,增加了褥疮的可能,术后注意加强护理,多翻身,预防褥疮发生。

亚低温抑制呼吸和心率,因此,年龄<16岁或>70岁慎用,严重心肺疾患、失血性休克患者禁忌使用。强调要早期使用(24 h内),90 min内使用最好,24 h后中枢性高热出现时使用,则效果较差。使用过程中应尽量全身降温及局部降温相结合,如冰帽和降温毯结合。脑损伤3~5 d为脑水肿的高峰期,故通常采用5~6 d的治疗以度过水肿高峰期。国内主张根据患者病情决定,对严重脑水肿和重度颅内高压者,持续时间要长,过早则易引起颅内压“反跳”现象,达不到治疗效果;对于脑水肿轻、颅内高压不十分严重患者,时间要短。复温采用自然复温,过快易导致水肿反弹,过慢易增加并发症发生的机会。

总之,亚低温治疗在脑疝患者的应用是安全的,使用过程中通过严密监测患者各项指标,并加强并发症的防治,可取得满意的治疗效果。

1 芮晓东,钟小军,刘建林.亚低温联合硫酸镁治疗颅脑损伤.中国临床医学,2011,18:327-328.

2 谢广沂,钱耀亮,黄焕森.亚低温对神经外科病人术中凝血功能的影响.现代医院杂志,2011,7:32.

3 何海勇,李文胜,王辉,等.亚低温并去大骨瓣减压术治疗脑疝患者52 例.海南医学,2008,19:27-28.

R 318.52

A

1002-7386(2012)13-1993-02

063000 河北省唐山市开平医院外科(徐有学);河北省唐山市人民医院(林秋全、王洪峰)

10.3969/j.issn.1002 -7386.2012.13.041

2012-04-11)

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