亚急性过敏性肺炎1例报告

姜琴华 许 雯 李国平 杨光钊 胡叶明 张春丽 柴秀娟 许先荣

(浙江省立同德医院,浙江 杭州 310012)

过敏性肺炎(hypersensitivity pneumonitis,HP)也称外源性过敏性肺泡炎(extrinsic allergic alveolitis,EAA),是指易感个体反复吸入有机粉尘或化学抗原物质后诱发的免疫反应性肺损伤,以间质性肺炎、细胞性细支气管炎和肉芽肿为病理特征。HP是一种常见的间质性肺疾病,临床表现为急性、亚急性和慢性三种形式。由于其临床表现多样,尤其亚急性和慢性HP患者临床表现及肺部影像学缺乏特异性,与其它弥漫性肺疾病难鉴别,容易误诊。现报道1例经皮肺穿刺病理组织学表现为亚急性HP,经糖皮质激素治疗后明显好转的病例,并结合文献对HP的临床与影像学及病理特点进行复习,以提高临床医生对HP的认识。

1 病例介绍

患者,女,29岁,因“反复咳嗽6个月,活动后胸闷2个月余”于2010年12月27日收入本院。患者半年前曾在中药厂从事翻晒中草药工作,中草药有刺激性气味,工作中有咳嗽、胸闷等不适,但休息2～3天后有好转,未予重视,断断续续工作3个月,因考虑工作环境差而停止工作。病程中一直有咳嗽,干咳为主,不频繁,咳嗽无昼夜之分。2个月前开始出现活动能力较前下降,爬二楼后感胸闷、气急不适,乏力明显,无畏寒、发热,无盗汗,无胸痛、咯血,胃纳可。当时即到当地社区医院就诊,予头孢替安针、左氧氟沙星针、地塞米松针5mg、喘定针,静脉滴注治疗3天,胸闷、气急有好转。但仍有间歇性咳嗽,以干咳为主,未予重视。3天前体检,胸透示两肺病变。进一步查肺部HRCT示两肺弥漫性小叶中心性小结节(图1)。为进一步诊治收入院。发病以来体质量下降2kg,患者既往体健,否认哮喘史,无药物、食物过敏史,无宠物接触史,家族中无遗传疾病史。入院时查体:T 36.7℃,脉博82次/min,呼 吸 20 次/min,血压 112/80mmHg,神志清 ,口唇无发绀;全身皮肤未见皮疹,浅表淋巴结未及肿大;颈静脉无怒张;两肺呼吸音粗,未闻及干湿口罗音;心界不大,心率 82次/min,律齐,各瓣区未闻及病理性杂音;腹部查体阴性;双下肢无浮肿;无杵状指(趾)。辅助检查:血常规:白细胞7.1×109/L,中性粒细胞 73.2%,淋巴细胞 13.9%,嗜酸细胞2.3%,血红蛋白130g/L,血小板计数250×109/L;C反应蛋白8.60mg/L;尿常规、便常规正常;静息状态下动脉血气分析:pH 7.39,PaCO235mmHg,PO280mmHg,SpO2 95%,FiO2 21%;总 IgE 11IU/mL,肝 、肾功能、电解质、血糖、血脂、心肌酶谱、凝血功能示正常;肺炎支原体抗体、血肿瘤标志物正常;痰找抗酸杆菌3次均阴性;心电图:窦性心律;腹部B超:脂肪肝;心超:未见明显异常;抗核抗体系列阴性;支气管镜检查:管腔通畅,未见新生物。肺功能示:轻度限制性通气功能障碍。于2011年12月29日在局麻下行CT定位下经皮右肺穿刺活检:共取3条组织,送检病理,并涂片2张。病理诊断:(右肺活检)肺间质及肺泡内淋巴细胞浸润,肉芽肿形成,肺间质纤维组织增生明显(图4),CK(+),TTF-1(+),VIM(+),CD68(+),MaC387(+),PAS(-)。结合病史首先考虑HP。确诊后予泼尼松片30mg/d,1周后患者咳嗽、胸闷较前好转;复查肺部HRCT两肺小结节略吸收(图2);2周后复查肺功能基本正常;遂予泼尼松减量改为25mg/d,后渐减量至停

图1 肺部HRCT两肺弥漫性小叶中心性小结节影

图3 治疗6周后复查两肺小结节较前明显吸收

2 讨 论

1932年Campbell[1]首先报道,嗜热菌属可引起典型的HP、农民肺。引起HP的致敏原较多,除常见的职业相关抗原(农民肺、甘蔗渣肺、蘑菇肺、饲鸽肺和空调机肺等)、饲养动物或接触动物皮毛、植物花草、染发剂、潮湿季节宅气中滋生的真菌等都可引起HP[2]。虽然HP病因甚多,但其病理、临床症状、体征和CT表现等极为相似。HP的发病机制主要是Ⅲ型和Ⅳ型变态反应。本例有明确的环境暴露因素,因翻晒草药,吸入致敏原,开始有干咳、胸闷等症状,脱离致敏原数日后症状可缓解,未引起重视,致使反复吸入致敏原。

HP按发病时间可分为急性、亚急性和慢性期,但三者常有交叉重叠。急性HP指患者一次大剂量吸入致敏原4～8小时后出现咳、喘、发热、寒战及呼吸困难等症状,一般持续数小时到数日。亚急性HP起病隐匿,其发病的主要原因是致敏原未去除,临床表现为间歇性咳嗽、体重减轻和呼吸困难、乏力等症状,可长达数月。慢性HP是长期接触致敏药,总疗程12周。6周后复查肺部HRCT示两肺小结节明显吸收(图3)。原所致,有些患者即使去除致敏原其病情仍在不断地恶化,起病缓慢,表现为进行性加重的咳嗽、呼吸困难,常伴有乏力、消瘦、贫血等,最终发展到肺间质纤维化的终末阶段。

图2 治疗1周后复查两肺小结节较前略吸收

图4 右肺活检病理:肺间质及肺泡内淋巴细胞浸润,肉芽肿形成,肺间质纤维组织增生明显

不同阶段的HP具有相对特征性的影像学和组织学改变。急性HP胸部HRCT主要表现弥漫磨玻璃影伴实变影或马赛克征[3]。急性HP病理改变以肺泡和肺间质炎症为主,肺间质多量中性粒细胞、嗜酸性粒细胞浸润及小血管炎,肺泡腔内炎性渗出、水肿和肺透明膜形成,示急性肺损伤改变[4]。亚急性HP胸部HRCT主要表现双肺弥漫分布的小叶中心性小结节、马赛克征、双肺弥漫分布的斑片磨玻璃影[3]。亚急性HP病理改变肺间质内可见由类上皮细胞、多形核巨细胞、淋巴细胞组成的非干酪坏死性肉芽肿,常合并机化性肺炎和细胞性或混合性NSIP改变[5]。慢性期HP胸部HRCT主要表现小叶间隔增厚,间质纤维化的网格状、蜂窝状阴影或牵拉性细支气管扩张[6]。慢性期HP病理可见肺间质纤维化,而伴有淋巴细胞浸润为主的肺间质炎症肉芽肿已基本消失,可见有类似纤维性非特异性间质性肺炎(NSIP)、特发性肺纤维(UIP)改变,不易与其他原因所致的弥慢性肺间质纤维化区别[7]。Lima等[8]通过回顾性分析103例亚急性、慢性HP患者临床资料表明,病理表现为细胞型NSIP的HP预后好,而老年患者、活动后低氧血症、胸部HRCT缺乏马赛克征的患者预后差。本例胸部HRCT表现为两肺弥漫分布的小叶中心性小结节,病理改变为肺间质及肺泡内淋巴细胞浸润,非干酪样肉芽肿形成。与班承钧等[9]报道的亚急性期HP胸部影像学及病理特征相符。本例影像学上需要鉴别的疾病主要有结节病、弥漫性泛细支气管炎、结核、转移瘤及真菌感染等。

目前HP的诊断没有公认的国际标准,诊断时需考虑多方面的因素,其诊断路径如下:(1)除详细询问一般病史外,应注意询问职业、环境接触史;(2)体格检查;(3)除X线平片有典型的异常外,都应行胸部HRCT检查;(4)肺功能检查;(5)支气管镜检查,常同时行支气管肺泡灌洗及经支气管肺活检。如仍不能确诊,可考虑行外科肺活检。HP和其它间质性肺疾病的诊断一样,虽有病理形态诊断依据和特征,由于相对缺乏特异性,同样需要临床-放射-病理(CRP)综合诊断。确诊HP可避免进一步接触过敏原。本例患者曾有过敏原接触史,但起病隐匿,根据肺部影像学不能排除其它间质性肺疾病和真菌感染,为明确诊断行CT定位下经皮肺穿活检。

本病治疗的关键是早期诊断并避免接触过敏原。药物治疗方面,肾上腺皮质激素有较好的疗效,可采用泼尼松30～60 mg/d,治疗的4周内应动态检测肺功能,如肺功能改善可逐渐减少激素用量,直至停用,但激素的疗程目前没有统一的标准。Monkare等[10]认为,用激素治疗农民肺,疗程12周的效果并不比4周的效果好,但对于慢性HP,尤其有间质纤维化改变的患者,激素治疗效果差。本例激素治疗后患者症状改善,肺部小结节吸收,肺功能基本恢复正常,预后佳。HP预后主要取决于确诊时患者年龄及患者接触过敏原的强度、时限和重复接触抗原的频繁性。急性期或一次性接触抗原,及时治疗对肺功能损害较少。因此临床医生正确的诊断与及时治疗是影响HP预后的关键。

[1] Campbell JM.Acute symptoms following work with hay.Br Med J,1932,2:1143

[2] Beckett W,Kallay M,Sood A,et al.Hypersensitivity pneumonitis associated with environmental mycobacteria.Environ Health Perspect,2005,113:767

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[8] Lima M S,Coletta E N,Ferreira RG,et al.Subacute and chronic hypersensitivity pneumonitis:histopathological patterns and survival.Respir Med,2009,103(4):508

[9] 班承钧,代华平,张曙,等.外源性过敏性肺泡炎高分辨率CT特点及其诊断价值.中华医学杂志,2010,90(16):1105

[10]Monkare S,Haahtela T.Farmer's lung a 5-year-followup of eighty-six patients.Clin Allergy,1987,17:143