肾细胞癌多层螺旋CT诊断

胡祥华 周利民 张文伟

(丽水市中心医院,浙江 丽水 323000)

肾细胞癌是肾脏最常见的原发性恶性肿瘤,早期症状隐匿,发现时多为中晚期,预后较差。随着多层螺旋CT(multi-slice CT,MSCT)检查的普及,尤其是多层螺旋CT多期增强扫描和三维重建技术的应用,肾细胞癌术前诊断准确率越来越高。本文回顾性分析27例肾细胞癌的多层螺旋CT表现,现报道如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料 选择2004年5月～2008年5月本院经手术病理证实的27例肾细胞癌患者,其中男15例,女12例,年龄 30～73岁,平均(54±2.4)岁。临床表现为肾区疼痛及腹部包块11例,无痛性肉眼血尿4例。无症状健康体检时发现12例。27例肾细胞癌病理诊断为透明细胞癌22例,乳头状细胞癌2例,嫌色细胞癌3例。

1.2 方法 全部病例均作多层螺旋CT平扫和多期增强扫描。使用西门子SOMATOM sensation 4四层螺旋CT机进行扫描,扫描参数为120kV,360mA,准直2.5mm,重建层厚5.0mm,重建间隔5.0mm。皮质期重建层厚3.0mm、重建间隔1.5mm,21例皮髓质期原始图像经工作站进行多层面重建技术(multiplanar reconstruction,MPR)。扫描范围包括两侧肾脏及病灶,先平扫,然后前臂静脉高压注射优维显80～100mL,注射流率3～3.5mL/s。对比剂注射后24～30秒、60～65秒、100～120秒分别进行皮髓质期、实质期、排泄期扫描。

2 结 果

27例肾细胞癌病灶位于右肾15例,左肾12例。肾脏上极6例,中极11例,下极10例。肿块最小者约1.2cm×1.3cm×2.0cm,最大者约4.5cm×6.7cm×7.9cm,其中肿块长径≤3.0cm者7例,长径＞3cm者中肿块突出肾轮廓外12例,位于肾实质仅肾包膜稍隆起8例。其中透明细胞癌22例,乳头状细胞癌2例,嫌色细胞癌3例。3种类型肾癌CT平扫肿块主要表现为等、低或高低混杂密度,CT值11.0～72.0HU。增强扫描CT值,透明细胞癌皮髓质期81.6～123.8HU,实质期69.5～125.0HU,排泄期51.3～89.2HU(图1～3);乳头状癌皮髓质期76.1～101.4HU,实质期 68.4～87.3HU,排泄期54.2～79.0HU;嫌色细胞癌皮髓质期 75.0～106.4HU,实质期 65.8～94.2HU,排泄期 54.2～73.5HU。增强扫描各期,透明细胞癌的CT值均高于乳头状癌和嫌色细胞癌。但乳头状癌和嫌色细胞癌的CT值在增强扫描各期均无明显差异。22例透明细胞癌中13例病灶内见囊变坏死的低密度区,1例显示高密度出血灶,其余病例均为混杂密度。MPR均显示肿块位于肾实质(图2),1例肿块内见钙化(图3)。腹主动脉周围淋巴结肿大2例。27例肾细胞癌中,术前多层螺旋CT诊断正确23例,4例误诊为肾血管平滑肌脂肪瘤。

图1 左肾透明细胞癌。(a)平扫肿块主要表现为等密度(箭)。多期增强扫描:(b)皮质期肿块呈均匀强化,接近肾皮髓质强化(箭);(c)实质期肿块持续强化,但低于肾皮髓质强化(箭);(d)排泄期病灶强化程度明显下降(箭)。

图2 左肾透明细胞癌。(a)增强扫描实质期肿块内见囊变坏死的低密度区(箭);(b)冠状位MPR肿块与肾皮质相连(箭)。

图3 右肾透明细胞癌。(a)平扫示肿块(箭)内见结节状钙化(短箭);(b)囊变坏死、出血区无强化(箭)。

3 讨 论

肾细胞癌占肾脏原发性肿瘤的75%～85%,其中男性发病率较高,以50岁以上患者多见。大多数为单侧单发,极少数为双侧发病。临床表现主要有肾区疼痛,可有血尿及腹部包块,少数临床上无任何不适症状,体检时偶然发现。肾细胞癌临床上比较常见的有透明细胞癌、乳头状细胞癌、嫌色细胞癌、集合管癌、多房囊性肾细胞癌等10种亚型,其中又以透明细胞癌最常见[1]。本组27例肾细胞癌中,病理诊断为透明细胞癌22例,乳头状细胞癌2例,嫌色细胞癌3例。

临床上随着CT、MRI、US的广泛应用,越来越多的肾细胞癌能在术前作出正确诊断,尤其是螺旋CT的应用[1-2]。肾细胞癌的强化方式及强化程度对其亚型的鉴别诊断具有重要价值。Kim等[3]研究认为强化方式是鉴别肾细胞癌最有效的参数,尤其是鉴别透明细胞癌与其他类型,在皮髓质期与排泄期透明细胞癌强化均高于非透明细胞癌,强化程度皮质期超过84HU且排泄期超过44HU的肿瘤多为透明细胞癌。透明细胞癌大多血供丰富,血流量大且流速快,所以实质期瘤体强化迅速减退,循环时间短,便形成富血供肾癌这种“快进快退”的表现[4]。因此CT增强扫描表现为肿瘤皮质期呈明显均匀强化,CT值可增加40HU,部分病灶强化程度高于肾实质。实质期、肾盂期病灶强化程度明显下降,与肾皮髓质强化形成鲜明对比,呈低密度。透明细胞癌病理检查常可见出血、坏死,组织学呈富血管网及小泡状结构,故CT常表现为不均匀强化或周边强化为主。本组22例透明细胞癌21例多层螺旋CT表现与此相符。乳头状肾癌恶性程度较透明细胞癌低,但比嫌色细胞癌高,其起源于近曲小管或远曲小管,肿瘤常有出血、坏死、囊变及明显纤维假包膜,大部分呈乳头状结构,且血供少[5]。故CT增强扫描呈不均匀或较均匀轻中度强化。其在皮质期强化不明显,而在实质期却能清楚显示,所以实质期扫描发现小病灶的敏感性非常高。本组乳头状细胞癌2例均符合上述表现。嫌色细胞癌恶性程度较低,肿瘤不易发生出血坏死及囊变,其内质地多较均匀,切面均一、无出血坏死、呈实性生长,故在CT上多表现为均匀强化。本组3例嫌色细胞癌中2例与此相符。肾细胞癌主要借助血液循环转移,很少通过淋巴道转移,因此淋巴结肿大较少见[6]。本组27例中淋巴结肿大2例,位于腹主动脉周围。肾细胞癌主要需与肾血管平滑肌脂肪瘤、高密度肾囊肿、肾转移瘤、肾盂肾癌相鉴别。肾血管平滑肌脂肪瘤含有血管、平滑肌、脂肪等多种成分,典型者有多层螺旋CT显示瘤内钙化和脂肪密度而被确诊,少数脂肪含量少而以血管、平滑肌为主者难以与肾细胞癌鉴别,但肾血管平滑肌脂肪瘤强化较均匀,实质期强化程度较肾细胞癌高,有利于鉴别。另外,唐光健等[6]认为“杯口征”与“劈裂征”对于肾血管平滑肌脂肪瘤与肾癌的鉴别诊断有一定的临床意义。本组4例误诊为肾血管平滑肌脂肪瘤者是由于肿瘤实质密度较均匀,增强扫描肿瘤强化以实质期明显。高密度肾囊肿多由于囊肿内出血或感染所致。对于高密度肾囊肿,多数病变不强化是与肾癌的重要鉴别点。MSCT平扫CT值20HU以下考虑囊肿,大于20HU可能为肿瘤[7]。肾转移瘤往往多发,有原发肿瘤病史,单发及无原发肿瘤病史者难以与肾细胞癌鉴别。病灶边缘不清、周边强化明显有利于肾转移瘤的诊断。肾盂癌病灶大部位于肾盂内,动脉期强化不明显、肾盂期显示充盈缺损及合并肾积水。

多层螺旋CT扫描获得的原始图像可在工作站进行多种图像后处理技术,MPR图像的优势是可任意轴向和角度旋转,多方位观察,MPR冠、矢状位影像比标准轴位影像更有助于对解剖的理解,能直观反映肿块表面、内部及其周围情况,可明显提高肾细胞癌的检出率和定性、定位诊断率。

[1] 徐春玲,周胜利,吴华连,等.螺旋CT双期增强扫描在肾细胞癌亚型诊断中的价值.放射学实践,2008,23(1):54

[2] 程伟中,曾蒙苏,张沂南,等.螺旋CT对肾细胞癌亚型的鉴别诊断价值.放射学实践,2008,23(3):289

[3] Kim JK,Kim TK,Ahn H J,et al.Differentiation of subtypes of renal cell carcinoma on helical CT scans.AJR,2002,178(6):1499

[4] 曾清华,张春红,张宇.螺旋CT多期扫描在诊断小肾癌中的应用.放射学实践,2005,20(3):237

[5] 韩希年,彭令荣,刘光华,等.乳头状肾细胞癌的CT和MRI诊断.放射学实践,2005,20(5):401

[6] 唐光健,许燕.肾血管平滑肌脂肪瘤与肾癌的CT鉴别诊断.中华放射学杂志,2004,38(10):1090

[7] 古杰洪,莫蕾,王海林.MSCT多期扫描在早期肾癌诊断中的应用价值.中国临床医学影像杂志,2006,17(8):452