超声造影在海岛渔民胆道疾病良恶性鉴别诊断中的价值

朱 铖 周海伟 王红梅 郑笑娟 王 昊

(1.舟山医院,浙江 舟山 316000;2.厦门市第二医院,福建 厦门 361000)

超声检查是胆囊疾病首选和主要的诊断方法,常规超声检查虽能够敏感地发现病变,但对病变性质的鉴别还存在一定困难。舟山地区是位于温带的海岛,长期生活在渔船上的渔民饮食习惯和生活方式与陆地上的居民有一定区别,作者应用造影剂声诺维(Sonovue),采用对比序列(contrast pulse dsequences,CPS)成像技术动态实时观察75例渔民胆囊内占位性疾病,并探讨其在胆囊内占位性病变中对良恶性鉴别诊断的应用价值。

1 资料与方法

1.1 一般资料 选择2007年10月～2010年6月在舟山医院诊治的75例男性渔民胆囊疾病患者作为观察对象,年龄31～67岁(平均47.9岁),胆囊息肉大小0.6cm×0.5cm～2.3cm×2.7cm,胆囊腺肌症范围0.5cm×1.2cm～0.8cm×4.9cm,胆囊癌随类型不同表现各异,胆囊炎壁厚为0.3～0.7cm。

1.2 方法 采用Acuson sequoia-512超声诊断仪,4V1-S探头,探头频率1.5～4.0MHz,配备对比脉冲序列成像技术,机械指数0.2。造影前均签署知情同意书,检查前常规禁食8～12小时,行灰阶二维及彩色多普勒血流成像检查,取得满意的胆囊疾病声像图,记录病变部位、大小、形态、边界及囊壁厚度和血供情况。同时将声诺维干粉中加入生理盐水5mL振荡摇匀成混悬液备用。在对比脉冲序列造影成像模式下在左肘静脉团注稀释的造影剂2.4mL,继而快速推注5mL生理盐水。注药同时记录图像,并观察病灶及其周围正常胆囊壁及肝脏回声变化过程,造影动态图像保存于M0盘中供分析。由4名经验丰富的超声医师同时对造影过程进行分析,确定病变的增强方式。将病变与正常胆囊壁及肝实质的回声对比,判断胆囊占位性病变的良恶性,并与术后病理结果作对比。

2 结 果

2.1 胆囊息肉 本组75例胆囊内占位性疾病常规超声检查发现胆囊内息肉29例,其中多发14例,单发15例,大小0.6cm×0.5cm～2.3cm×2.7cm,平均1.0cm×1.6cm,有21例位于胆囊体部,5例位于颈部,3例位于底部。7例息肉内应用CDFI可探及少许点状血流。注入造影剂后胆囊息肉与胆囊壁及肝实质同步增强,强度一致或略高于胆囊壁,略早于正常肝实质,与胆囊壁同步消退(图1)。病理证实均为胆囊息肉。

2.2 胆囊腺肌增生症 胆囊腺肌增生症除弥漫型外声像图显示囊壁不规则增厚为0.5～0.8cm,其中9例位于体部近底部,6例位于颈部,1例位于底部,于增厚的胆囊壁中可见小囊性暗区及小结石,后方可见“彗星尾征”。注入造影剂后显示囊壁与周围胆囊壁及肝脏同步增强及消退,强度与胆囊壁一致,略低于肝实质,病灶区罗-阿窦与胆囊壁形成明显对比,另显示常规超声检查无法发现的小病灶1例并经病理证实。

2.3 胆囊癌 10例厚壁型表现为囊壁不规则增厚,回声减低,与肝实质相邻处胆囊壁结构消失,明显增厚实变,与肝脏分界不清,其中6例位于体部近底部,另4例部分可向腔内不规则突起,注入造影剂后CEUS快速高增强(图2),迅速消退,均早于肝实质,且与正常胆囊壁分界不清(图3)。当胆囊癌侵犯肝脏时,受侵犯的肝组织在呈不均匀高增强并且迅速消退,与周围肝脏差异较大,可清晰显示肿瘤侵犯情况。6例肿块型为胆囊窝内见不到正常含有低回声胆汁的胆囊,代之为轮廓不清的软组织肿块。CEUS显示病灶及周边肝组织快速强化,回声增强,且高于周围正常肝组织。8例腔内结节型胆囊癌的影像学表现最为典型,自胆囊壁向胆囊腔内突起的乳头状软组织影,胆囊轮廓存在,胆囊内也有正常透声或低回声胆汁的对比,病灶的显示最为满意,CEUS可清楚地显示肿瘤的壁结节及肿块的快速强化。

图1 胆囊息肉始终与胆囊壁及肝实质同步增强或略高于胆囊壁及肝实质

图2 厚壁型胆囊癌早于肝实质显影

图3 厚壁型胆囊癌早于正常胆囊壁及肝实质消退

2.4 胆囊炎伴泥沙样结石 5例常规超声表现为增厚的囊壁上附着低回声,不随体位改变而移动。注入造影剂后可见囊壁与周边肝组织同步增强,同步或略晚于肝组织消退,而附壁的低回声内自始至终未见造影剂进入,病理证实其中有2例为早期胆囊癌伴泥沙样结石,其余为慢性胆囊炎伴胆泥沉着。

常规超声诊断胆囊占位性病变的敏感性为95.77%(68/71),特异性为75%(3/4),阳性预测值为98.55%(68/69),阴性预测值为50%(3/6),详见表1。

超声造影诊断胆囊占位性病变的敏感性为97.18%(69/71),特异性为75%(3/4),阳性预测值为98.57%(69/70)。阴性预测值为60%(3/5),详见表2。

表1 常规超声检查与病理诊断胆囊占位性病变对照(n)

表2 超声造影与病理诊断胆囊占位性病变对照(n)

3 讨 论

胆囊息肉样病变是临床常见的胆囊占位性病变,根据病理可分为非肿瘤性和肿瘤性两大类,肿瘤性病变又分为良性和恶性。非肿瘤病变主要包括胆固醇息肉、炎性息肉、胆囊胆固醇沉着症、腺瘤样增生及局限性腺肌瘤,肿瘤样病变主要为腺瘤、腺癌及转移癌。声像图上早期乳头状胆囊癌与胆囊炎性息肉、腺瘤性息肉、胆固醇息肉、腺肌增生及多发性乳头状瘤等良性病变亦均表现相似,从而使得胆囊癌的早期诊断非常困难。因此寻找一种鉴别胆囊息肉样病变的方法对于胆囊癌的早期诊断具有重要价值。

在胆囊疾病的诊断及鉴别诊断中,超声成为临床广泛认可的常用影像学技术。虽然胆囊息肉样病变在超声图像上有一定的特点,但对于不同病理类型,形态上十分接近的病变缺乏特异性,例如宽基底单发胆囊息肉,早期厚壁型胆囊癌,局限性胆囊腺肌增生症以及不随体位变动的胆泥沉积病例等,常规超声在其鉴别诊断上仍存在很大困难[1]。彩色多普勒血流显像在胆囊恶性占位中常可测及动脉血流,但在实际操作中直径较小的胆囊占位显示血流的难度较高,易受患者呼吸运动及仪器调节的影响,在流速的检测方面有时因为难以判断血流方向,不易进行角度校正。

近年来,随着超声造影成像技术的不断改进及新型超声造影剂的研制成功,CEUS已广泛地应用到了实质脏器局限性病变,弥散性病变及外伤的诊断中。第二代超声造影剂SonoVue结合低机械指数的CPS技术能够清楚地显示病变的微循环情况,不但能增强病变的血流信号,而且能增强病变周围组织的灰阶信号。因此已日益广泛地应用到临床中。作者应用CEUS在低机械指数的模式下,实时动态地观察了局限性胆囊腺肌增生症、胆囊息肉、胆囊癌及慢性胆囊炎四种病灶的增强方式和微循环灌注信息。

2例胆囊壁增厚伴胆泥沉积常规超声二维超声可见扁平状低回声附着于增厚的胆囊壁,且不随体位改变而移动,CDFI可见低回声内星点状血流信号,行CEUS检查后发现仅见增厚毛糙的胆囊壁轻度增强,其内低回声未见造影剂进入,误诊为慢性胆囊炎伴胆泥沉积,术后证实为胆囊癌伴胆泥淤积。分析其原因是当胆泥粘稠不因重力作用而移动时,灰阶图像上与肿瘤鉴别十分困难,而胆泥是由具有黏性的含有胆汁的糖蛋白,沉积的胆红素钙及细小的胆固醇结晶构成[2],结构疏松易产生多重反射[3],可以产生闪烁伪像而与肿瘤血流信号混淆,CEUS可以很好地避免胆泥的干扰,但对于早期胆囊癌的诊断还确有待进一步研究。

综上所述,CEUS是常规超声检查的重要补充,CEUS结合常规超声检查及彩色多普勒超声检查有助于胆囊内占位性病变的良恶性鉴别诊断。

[1] 何晓清,宗方,吴金香,等.彩色多普勒超声对胆囊黏膜隆起性病变的诊断价值.中国超声诊断杂志,2001,2(9):18

[2] Stephen S.Stenberg,回允中.诊断外科病理学.3版.北京:北京大学医学出版社,2003:1629

[3] 刘学明,鲍晓峰,莫国强,等.彩色多普勒闪烁伪像在胆囊结石及胆固醇沉着时的观察.中国超声医学杂志,2002,18(1):23