肝镰状韧带旁假性病灶12例误诊分析

朱 斌 王晓玲 王士维

(浙江衢化医院,浙江 衢州 324004)

肝镰状韧带旁假性病灶(简称镰旁肝假病灶)最初是在CTAP(CTduring arterial portography)图像上遇到的,表现为肝左叶内侧段或左叶外侧段前缘镰状韧带附近的局限性门脉期灌注缺损[1],也有学者认为是肝局部脂肪浸润,本身并不是一种有临床意义的真性病灶[2]。部分镰旁肝假病灶由于形态及CT影像表现较特殊,易误诊为真性病灶,对此类误诊及误诊原因的报道较少。现对本院误诊为真性病灶的12例进行回顾性分析,以提高对该部位假性病灶的认识,避免不必要的手术。

1 材料与方法

1.1 一般材料 选择2007年3月～2010年3月经上腹部CT检查误诊的镰旁肝假病灶12例,男7例,女5例,年龄18～70岁,平均(42±2)岁。12例中4例误诊为原发性肝癌,5例误诊为转移性肿瘤,其中2例肝内有多个病灶,3例误诊为血管瘤。均为首次诊断为真性病灶,后经穿刺活检或随访证实为假性病灶。基础病例包括胰腺癌1例,结肠癌术后3例,直肠癌1例,乙型肝炎 3例,其中2例合并肝硬化;轻度脂肪肝1例;体检发现3例。穿刺活检证实2例,随访证实10例,随访时间6个月～2年。

1.2 CT扫描方法检查前所有患者均行碘过敏试验并签知情同意书。采用美国GE公司16排螺旋CT机(light speed 16),所有病例均行常规上腹部CT平扫及双期或三期增强扫描,层厚 7.5mm,层距7.5mm;扫描管电压120kV,管电流250mA,螺距 1,螺距比0.562∶1,矩阵512×512。对比剂使用碘海醇(碘含量300mg/mL),剂量 1.5mL/kg,注射流率3.0mL/s。注射对比剂后30秒行上腹部动脉期扫描,60秒行门脉期扫描,其中6例行病灶区局部延时扫描,延时时间180秒,扫描完毕后经1.25mm薄层重建后传至Adw4.2工作站重建观察。

2 结 果

12例镰旁肝假病灶均位于肝左叶内侧段,其中10例为单发病灶,2例肝内有多个病灶,呈结节状,无明显占位效应,病灶直径12.0～20.2mm,平均(13.0±1.0)mm。4例误诊为原发性肝癌,其中3例有乙型肝炎病史10余年(2例合并肝硬化),1例为体检发现,CT影像表现为平扫病灶呈等密度,动脉期呈等或稍高密度,门脉期呈低密度,边界清楚,均误诊为小肝癌(图1)。5例误诊为肝转移瘤,其中2例肝内有多发病灶,均有肝外恶性肿瘤病史,其中1例为胰腺癌,3例结肠癌术后,1例直肠癌,CT影像表现为平扫和动脉期均呈等或稍低密度,门脉期呈低密度,其中2例病灶中间可见点状更低密度影似牛眼征,边界清楚(图2)。3例误诊为肝血管瘤,其中2例为体检发现,1例行双肾或肾上腺扫描发现,3例均加延时扫描,延时时间180秒,1例平扫和动脉期表现为相对稍高密度,考虑为病灶周围低密度脂肪肝衬托所致,2例动脉期病灶内可见条状、点状高密度影,门脉期均表现为稍低密度,边界清楚,延时期均表现为等密度或密度差不能分辨(图3)。

图1 镰旁肝假病灶误诊为原发性肝癌病例。1a,1b)CT平扫及增强动脉期病灶均呈等密度(箭);1c)增强门脉期病灶呈低密度(箭)。

图2 镰旁肝假病灶误诊为转移瘤病例。2a)CT平扫病灶呈等密度;2b)增强扫描动脉期病灶呈稍低密度,边界不清(箭);2c)门脉期病灶呈低密度,边界清楚,中间可见点状更低密度影(箭)。

图3 镰旁肝假病灶误诊为肝血管瘤病例。3a)CT平扫病灶呈等密度;3b)增强扫描动脉期病灶区可见细条状,点状高密度影(箭);3c)门脉期病灶边界清楚(箭);3d)延时期病灶密度不能分辨(箭)。

3 讨 论

镰旁肝假病灶位于肝左叶内侧段或(和)外侧段前缘镰状韧带附近,该处假性病灶随着CT设备的发展检出率越来越高。文献报道该部位的假性病灶在常规CT、螺旋CT及多排螺旋CT上的检出率分别为1%、14%和20%[3]。作者认为大部分镰旁肝假病灶根据其发生的特殊部位、形态特征及CT影像特征不难做出正确诊断,少部分病灶由于形态、影像学表现特殊,结合临床资料容易误诊为肝肿瘤,常见误诊原因可能有以下几个方面:

(1)病灶形态特征 镰旁肝假病灶根据文献报道可分为三角形(65%)、扁平形(15%)和结节形(20%)三种,且病变较小,横断面直径 6.1～21.2mm,平均(12.0±2.0)mm。故根据发生部位及形态特征,特别是病灶呈三角形和扁平形时不难诊断,而少部分呈结节形的病灶容易误诊为真性病灶[3]。本组全部呈结节状,横断面直径 12.0～20.2mm,平均(13.0±1.0)mm,Genchellac等[4]报道多排螺旋CT显示61%的病灶最大径在纵轴上,这在真性病灶中少见,可作为假性病灶与真性病灶鉴别的一个征象;(2)扫面技术 本组初次CT检查均未做多层面重建(MPR),后回顾性复习CT资料,有7例病灶最大径位于纵轴上。本组均行层厚7.5mm容积扫描后经1.25mm重建观察,病灶的形态特征显示清楚。虽然有关不同层厚和是否进行多层面重建对病灶的显示及真假病灶的鉴别诊断的报道尚不多,但作者认为扫描层厚控制在5～7.5mm,并行薄层(1～3mm)重建和多层面重建观察对防止漏诊和真假病灶的鉴别诊断有帮助;(3)平扫和动态增强扫描 文献报道[5]镰旁肝假病灶平扫和动脉期呈等密度或稍低密度,门脉期呈低密度或稍低密度,延时期呈低密度或等密度。故如能正确认识镰旁肝假病灶平扫及双期或三期增强扫描中的特征性表现及密度变化过程,不难与真性病灶相鉴别。但出现以下情况时鉴别较难:①当假性病灶平扫和动脉期呈等密度,门脉期呈低密度时容易误诊为少血供的肝细胞癌。本组误诊为原发性肝癌4例均符合上述表现,且其中3例有乙型肝炎病史10余年;②当假性病灶平扫和动脉期呈低密度,门脉期呈稍低密度(相比动脉期密度有所增高)时容易误诊为转移性肝癌。本组误诊为转移性肝癌的病例均符合上述表现,且其中2例门脉期病灶边界更清楚似边缘强化,病灶中间可见点状更低密度影似牛眼征;③当假性病灶平扫和动脉期呈低密度,门脉期呈稍低密度,延时期呈等密度时容易误诊为肝血管瘤。本组误诊为肝血管瘤病例均符合上述表现;(4)对镰旁肝假病灶的认识不足 镰旁肝假病灶最初是在CTAP图像上遇到的,随着CT增强扫描特别是螺旋CT增强扫描的应用,才逐渐有一些相关镰旁肝假病灶的报道[6-7]。作者认为以下两点是造成误诊的主要原因:(1)年轻的医师可能对镰旁肝假病灶认识不足,本院也是在2006年引入螺旋CT和看了相关报道后才逐渐认识镰旁肝假病灶;(2)患者病史资料及肝脏其他部位CT的误导,导致本组3例因有乙型肝炎10余年而误诊为原发性肝癌,5例因有肝外恶性肿瘤误诊为转移性肝癌。

由于镰旁肝假病灶均较小,最大直径平均(12.0±2.0)mm[3],穿刺较困难。故作者认为对诊断困难者CT随访是最好的鉴别方法,如病灶增大,再进一步穿刺活检或外科手术探查证实。

[1] Kim H C,Kim TK,Sung K B,et al.CT during hepatic arteriography and portography:An illustrativereview.Radiographics,2002,22(5):1041

[2] 张翔.肝脏第I、IV段独特的血液动力学及相关假性病变的CT分析.国外医学临床放射学分册,2003,26(1):34

[3] 袁庆城,冯仕庭,沈冰奇.肝廉状韧带附近假性病变的CT诊断.中国CT和MRI杂志,2010,8(2):31

[4] Genchellac H,Yilmaz S,Ucar A,et al.Hepatic pseudolesion around thefalciform ligamen venous supply,and fatty infiltration evaluated by multidetector computed tomography and magnetic resonanceimaging,J Comput Assist Tomogr,2007,31:526

[5] 罗天友,史斌,李咏梅.廉状韧带旁肝左叶假病灶的螺旋CT表现.第三军医大学学报,2004,1026(10):913

[6] Kadoya M,Yoshikawa J,Gabata T,etal.Pseudolesion in segment IV of the liver adjacent to the falciform ligament caused by drainageof the paraumbilical vein:demonstration by power Doppler ultrasound.Br J Radiol,2001,74(879):273

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