鼻烟窝皮瓣在手部皮肤缺损修复中的应用

金国栋 曾永文 唐 陵 陈栋栋

(东阳市红十字会医院,浙江 东阳 322100)

手部皮肤、软组织缺损在手外伤特别是冲床操作中时有发生,以前本院多采用直接全厚植皮或腹部带蒂皮瓣修复,术后存在皮瓣臃肿、感觉恢复差等,效果不理想。2005年1月至2011年10月间,本院对29例手部外伤后皮肤缺损及虎口挛缩患者采用鼻烟窝皮瓣修复,效果满意,现报告如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料 本组8例为虎口区皮肤软组织缺损,7例为手背皮肤软组织缺损,3例为拇指背皮肤软组织缺损,2例为手掌皮肤软组织缺损,5例为手掌大鱼际区贯通伤,4例为手掌外伤术后虎口挛缩畸形。男 24例,女 5例,年龄 19～49岁,平均(26.54±3.25)岁,急诊25例中17例为冲床压轧伤,4例机器绞伤,2例平刨伤,2例为车祸伤。皮肤缺损面积14.5 cm×5cm～10 cm×3 cm。皮肤软组织缺损及手掌区贯通伤均为急诊手术,4例虎口挛缩畸形患者为择期手术。

1.2 手术方法 术前患者完善各项检查,排除手术禁忌证,常规消毒,上气压止血带止血,彻底清创冲洗伤口。虎口挛缩畸形患者,先行纵行切开虎口,彻底松解皮下瘢痕组织,必要时切断拇收肌横头,充分开大虎口,取直径1.5mm克氏针折弯成“U”形,将克氏针两头分别顶住第1、2掌骨头,撑开虎口(详见图1)。设计皮瓣,以鼻烟窝为中心点,此点为桡动脉皮支的穿出点,也是皮瓣逆行转移的旋转点,以鼻烟窝中点至桡骨小头的连线为轴心线,根据创面具体大小确定皮瓣切取范围[1]。如为贯通伤则设计串联的大小二皮瓣,如糖葫芦状,串联皮瓣间以血管筋膜蒂相连,宽约2.0cm(详见图2)。切取皮瓣时,在深筋膜及桡神经浅支的表面、头静脉深层进行游离。松止血带后,观察皮瓣血供良好,将皮瓣旋转180°或合适角度覆盖创面,蒂部勿扭转。如贯通伤,则需将串联皮瓣中的皮瓣A通过贯通伤口隧道,覆盖手掌创面,而皮瓣B覆盖手背创面[2]。注意隧道松紧度,必要时扩大隧道,勿使筋膜蒂受压迫。以疏松缝合皮瓣与创面,以利于引流,供区直接缝合,有3例皮瓣切取较大,不能直接缝合,取上臂内侧全厚皮片植皮修复。

图1

图2

1.3 术后处理 急诊患者术后肌肉注射破伤风抗毒素1500U,常规输液抗感染7天(虎口挛缩畸形择期手术患者,术前半小时、术后各给用抗生素1次),低分子右旋糖酐注射液500mL加复方丹参针16mL,使用3～5天;持续60W侧灯照射皮瓣7天,以提高局部温度;抬高患肢以利静脉回流,密切观察皮瓣血供。如出现皮瓣颜色暗紫,考虑皮瓣静脉回流不畅,拆除缝线,适当放血,改善静脉危象,基本不会影响皮瓣成活。功能位石膏外固定1周,术后2周拆线,克氏针固定支撑3周后去除,指导患者循序渐进地进行关节活动度训练,直至关节疼痛消失,功能恢复。

2 结 果

本组29例皮瓣均成活,2例皮瓣术后2～3天出现静脉危象,经过拆线放血治疗,远端皮缘少许血痂形成,通过换药,痂下愈合,术后随访3～6个月,皮瓣外观、色泽及质地良好,皮瓣无臃肿及萎缩,供区及创面留有线形瘢痕,虎口活动良好,可完成拇指外展,对掌功能。

3 讨 论

鼻烟窝皮瓣是利用桡动脉深支在鼻烟窝处发出皮支为蒂的腕部桡侧皮瓣,桡动脉在鼻烟窝区相当于桡骨茎突远端(4.63±0.42)cm处分出恒定的皮支,所以皮瓣切取后血供稳定[3]。但在实际应用中仍然有几点注意事项:(1)皮瓣切取中主要是点、线、面的关系,所以切取皮瓣切勿偏离鼻烟窝中心与桡骨小头连线这一轴心线;(2)因该皮瓣蒂部皮支细、蒂短,解剖时容易损伤,所以一般不去暴露该蒂部皮支,而且尽量保留筋膜蒂;(3)皮瓣切取后头静脉可结扎,基本不影响皮瓣成活,为避免出现静脉危象,有条件者可找出创面附近合适静脉与头静脉吻合。如未吻合静脉,创面皮瓣缝合需疏松,置皮片引流,以利积血及组织液引流,避免肿胀压迫影响血供;(4)为了皮瓣蒂部创面覆盖,设计皮瓣时远端皮缘需超过鼻烟窝中点1.0～1.5 cm,便于皮瓣旋转后蒂部创面覆盖(详见图3)。

图3

手部皮肤、软组织缺损患者,作者以前采用植皮或者腹部带蒂皮瓣修复,治疗效果不理想,主要是:创面直接植皮的因虎口瘢痕挛缩,导致拇指功能受限,植皮质地较差,感觉恢复差。腹部带蒂皮瓣因断蒂都在3周以上,如年龄偏大患者,断蒂后易致肩周炎,经过功能锻炼后,肩关节活动仍有影响,不能完全达到功能位,另外腹部皮瓣多较臃肿,且肤色与手部皮肤存在差异,影响美观。张高孟等[4]首先报告了桡动脉鼻咽窝筋膜穿支皮瓣应用于修复手背、腕部及虎口部的皮肤缺损。其后本院开展了鼻烟窝皮瓣修复手部创面,发现该皮瓣切取方便,操作风险少,成活率高,恢复时间短,皮瓣厚薄适中,外观及功能影响较少,患者乐意接受。另外在贯通伤中也同时解决了手背、手掌两处创面的修复,以及贯通隧道的有效填充,消灭了死腔[5]。故鼻烟窝皮瓣在手部皮肤缺损中是一种理想的修复方法。

[1] 姚建民,徐靖宏,李东平编.手足部创面皮瓣修复临床手术图谱.杭州:浙江科学技术出版社,2006:42

[2] 曾永文,金国栋,唐陵,等.鼻烟窝串连岛状皮瓣在手掌贯通性缺损伤中的应用.浙江临床医学,2009,11(8):838

[3] 顾玉东,王澍寰,侍德编.手外科手术学.上海:上海医科大学出版社,1995:168

[4] 张高孟,顾玉东,张丽银,等.桡动脉鼻咽窝筋膜穿支皮瓣.中华手外科杂志,1992,8(2):67

[5] 袁西儿,占进文,章大伟,等.手部不同种类岛状皮瓣在手指远节损伤中的应用.浙江临床医学,2009,11(1):62