护理干预对维持性血液透析患者血浆N末端脑钠肽水平的影响

陶春梅，金励前

（温州市瓯海区人民医院 血透室，浙江 温州 325000）

护理干预对维持性血液透析患者血浆N末端脑钠肽水平的影响

陶春梅，金励前

（温州市瓯海区人民医院 血透室，浙江 温州 325000）

N末端脑钠肽；血液透析；体质量；护理

维持性血液透析（maintenance hemodialysis，MHD）是终末期肾脏病患者的替代治疗方法之一。由于透析间期体质量（interdialysis weight gain，IDWG）不易控制，目前大部分MHD患者都存在慢性体内液体负荷过多的现象，而长期体液过量负荷易导致高血压及心脑并发症，如左心室肥厚、心衰、脑出血等进而影响患者的生存率[1]。有研究报道，MHD患者血浆N末端脑钠肽（N-terminal pro brain natriuretic peptide，NT-proBNP）水平明显升高，通过检测血浆NT-proBNP水平有助于评价MHD患者的容量状态[2]。另外血浆NT-proBNP作为血透患者心血管事件发生的独立危险因子[3]，有助于临床医师评估心血管疾病危险分层而调整治疗方案。本资料通过对MHD患者实施严格的护理干预，探讨护理干预前后血浆NT-proBNP水平及体质量增加相对值变化。

1 资料和方法

1.1 一般资料 选择2008年1月至2011年1月在我院行透析治疗的MHD患者34例，其中男20例，女14例，年龄（62±8.5）岁。慢性肾小球肾炎18例，糖尿病肾病8例，高血压肾病8例。随机分为对照组和实验组，每组17例。纳入标准：24 h尿量＜400 mL，透析时间＞6个月，规律透析每周3次，每次4 h，同意参加本课题的MHD患者。排除对象：接受肾脏移植，合并晚期恶性肿瘤，原发性心脏器质性疾病，严重的心理或认知紊乱及住院的MHD患者。两组患者的年龄、性别、文化程度、经济状况、透析龄比较，差异无统计学意义（P＞0.05）。

1.2 护理干预方法 对照组患者采用常规健康宣教，实验组患者在常规健康宣教的基础上进行以下护理干预。

1.2.1 认知干预：通过集体授课或一对一的教育形式，用简而易懂的语言和图片资料对患者进行血液透析知识宣教，如血液透析的目的、注意事项、常见的并发症。同时告知患者液体摄入依从性是指液体摄入行为与医疗或健康建议的一致性，大多数MHD患者要严格控制液体的摄入。指导患者正确认识干体质量（dry weight，DW）的概念和重要意义，使患者对自身有充分的了解，让他们共同参与自身DW和最高超滤量的评估和确认。

1.2.2 心理护理：结合患者的性格特征采取相应的心理干预方法，如与患者进行深入的情感交流，通过拉家常向其渗透坚强的生活观，同时请同龄中生活质量良好、性格开朗的肾友现身说教，帮助患者正确认识疾病，消除因患病而引起的自卑、焦虑、自暴自弃等不良情绪，早日摆脱患者角色，树立治疗的信心。

1.2.3 饮食指导：MHD患者主要饮食原则是坚持高热量、高蛋白质、高钙、高维生素、低脂肪、低盐、低磷、限钾及限制水钠摄入。对患者及家属讲述合理饮食的重要性，让患者了解各种食物的营养含量，要求合理膳食，尤其要保证总热量和总蛋白质的供给，食物中优质蛋白质如瘦肉、鱼、蛋占总蛋白的2/3以上，日常生活中让患者记录摄入食品的种类及量，及时为患者指出饮食方面的不足及解决方法。液体的摄入包括饮水量加上食物中的含水量以及服用药物时摄入的水分，原则上液体摄入量为前一天的尿量再加500 mL。对无尿的患者严格控制水钠钾摄入，对含钾高的蔬菜可采用浸泡、煮滤等方法以减少钾的摄入，并在透析中尽量少食或不食，如在进餐过程中经常出现低血压的患者，透析中不进食。

1.2.4 运动和自我管理教育：指导患者用适当的方式锻炼身体，以增强体力，如散步、打太极拳、做家务，或进行休闲娱乐活动，平时避免到人口密集的场所，避免受凉和过度劳累，使患者了解自我保健对维持健康的重要性，从而建立良好的生活方式和行为习惯。教育患者遵医嘱服用降压、补钙、降磷等药物，家里自备血压计和体质量计，自我监测血压和体质量，使用有容量刻度的杯子喝水，每日体质量增加不超过1 kg。

1.2.5 家庭亲属教育：护理干预的对象不仅仅局限于患者，还包括患者家属。鼓励家属与患者有效沟通，了解病情，指导家属参与学习有关血液透析的知识，合理安排患者的饮食，严格控制水钠摄入，监管患者按时服药，不可漏服、少服，帮助其改变不良的生活习惯，建立良好的遵医行为。通过减轻患者的心理压力，增强患者对家庭社会支持的主观感受性，从而提高患者治疗的依从性。

1.3 评价方法 MHD患者液体摄入依从性的客观评价指标为透析间期体质量增加相对值（即IDWG/DW的比值），它能消除个体差异而较客观地反映患者的体质量[4]。对照组和实验组入组后分别于第1次血透前采集血液标本测定血浆中的NT-proBNP水平，3个月后再复测两组患者的NT-proBNP水平。同时每次透析前记录体质量，计算IDWG/DW比值。血浆NT-proBNP水平测定取清晨空腹血5 mL，采用电化学发光免疫分析（ECLIA）法，正常参考值为0～125 pg/mL。

1.4 统计学处理方法 采用SPSS11.5 统计软件进行统计学分析，数据采用±s表示，各组间数据比较用t检验，P＜0.05为差异有统计学意义。

2 结果

两组患者IDWG/DW比值、血浆NT-proBNP水平入组时比较，差异无统计学意义（P＞0.05），实验组经护理干预后，IDWG/DW比值、血浆NT-proBNP水平与对照组3个月后和实验前比较，差异均有统计学意义（P＜0.01），见表1。

表1 两组患者护理干预前后IDWG/DW比值和NT-proBNP水平比较（n=17，±s）

表1 两组患者护理干预前后IDWG/DW比值和NT-proBNP水平比较（n=17，±s）

与对照组3个月后比：aP<0.01；与实验组3个月前比：bP<0.01

组别 时间 IDWG/DW（%） NT-proBNP（pg/mL）对照组 3个月前 5.25±0.42 8058.32±1382.50 3个月后 4.91±0.56 7985.18±1275.25实验组 3个月前 5.30±0.25 8109.34±1429.60 3个月后 2.52±1.03ab4250.40±2045.32ab

3 讨论

MHD患者由于肾脏滤过功能严重受损，高血压和IDWG增长等因素导致心脏压力和容量负荷增大，心室壁张力增大刺激心室细胞合成脑钠肽（brain natriuretic peptide，BNP），使NT-proBNP分泌增多，最终使血液中的NT-proBNP水平显著升高[5]。BNP与NT-proBNP均为脑钠肽前体（proBNP）的裂解产物，NT-proBNP的产生与BNP的分泌密切相关，但NT-proBNP唯一的清除途径是经肾小球滤过，肾功能对循环中NT-proBNP水平的影响要远大于对BNP的影响[2]。MHD患者血浆NT-proBNP水平明显升高，通过测定NT-proBNP水平来反映MHD患者的容量负荷状态，对于指导临床治疗有很大帮助[6]。

血液透析的主要治疗目标之一是纠正过度的容量负荷，清除透析间期所蓄积的水和盐。容量超负荷是影响MHD患者预后但可以纠正的危险因素，约50.0%的MHD患者发生的高血压，在一定程度上为容量依赖性[7]。透析间期患者液体摄入量控制不严格，导致水钠潴留过多，IDWG/DW的比值＞5.0%，透析间期急性左心功能衰竭的发生率高达27.9%[8]。IDWG增长过多，导致透析过程过多过快，引起循环血量不足，是透析相关性低血压的关键原因。当透析脱水速度大于毛细血管再充盈率（0.25 mL·kg-1·min-1），总量超过体质量的6%～7%时，易引起低血压[9]，这时透析往往中断，使得透析不充分而致水钠潴留，机体容量负荷长期处于超负荷状态。所以护士应加强对透析患者认知、心理、饮食、行为和运动以及家属等方面的护理干预。通过护理干预，提高患者对控制液体摄入行为重要性的认知，改善饮食习惯，提高液体摄入依从性，从而降低心血管不良事件的发生[4]。本研究中通过护理干预后IDWG/DW比值和血浆NT-proBNP水平显著降低，提示护理干预后心脏容量超负荷状态得到缓解，机体的体质量接近干体质量。

本资料中血浆NT-proBNP检测简便、可靠、客观，适用于临床评估MHD患者的血容量状态。通过及时采取护理干预措施，提高液体摄入依从性，有效控制血压和IDWG，可以降低MHD患者心血管疾病的患病率和病死率，尤其对尚未发生明显心血管事件的MHD患者[5]。

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R473.5

B

1000-2138（2012）06-0595-02

2012-05-21

瓯海区科技计划资助项目（20100154）。

陶春梅（1972-），女，浙江温州人，主管护师。

吴飞盈）

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