桡动脉负压穿刺法在血液透析中的应用▲

黄志丽 马健浩

(广西民族医院血透室，南宁市 530001)

桡动脉负压穿刺法在血液透析中的应用▲

黄志丽 马健浩

(广西民族医院血透室，南宁市 530001)

桡动脉;负压穿刺;血液透析

血液透析是终末期肾病患者赖以生存的重要替代手段之一，建立良好的血管通路是血液透析的基本要素［1］。近年来随着血液透析技术在基层医院的广泛开展，外周动脉直接穿刺因操作简单、方便，易于成功，不增加病人的经济负担，而成为基层医院血液透析时临时性血管通路的首选，但是直接动脉穿刺并发症多，穿刺后出现出血、血肿尤为突出［2］。我科对直接动静脉穿刺行血液透析的病人采取桡动脉负压穿刺法并与传统桡动脉穿刺法对比，现报告如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料 2009年1月至2011年12月，我们利用桡动脉穿刺建立临时性血管通路，以此进行血液透析的慢性肾功能衰竭尿毒症患者共300例，行血液透析2 520次。所选病例包括门诊和住院病人，其中对照组150例，实验组150例。

1.2 方法 两组患者均采用大连JMS公司生产的16G带孔硬翼片一次性动静脉穿刺针行动脉穿刺。

1.2.1 实验组 ①病人腕部伸直，掌心向上，手自然放松，腕底稍垫起，茂康碘消毒，穿刺护士将16G穿刺针与透析血路管动脉端连接，关闭穿刺针夹子，以100 ml/min血流量，启动血泵5～10 s后关闭，穿刺针与血泵前段的透析动脉管路形成负压，管内容积相对增大5～20 mL;穿刺点使用1%利多卡因局部麻醉，穿刺针以30度～40度角穿刺动脉，当针尖斜面全部进入皮肤后开放夹子，当针尖刺破动脉血管壁时，血液因负压作用迅速充满内瘘针及血路管动脉端前段(约5～10 mL)，立即启动血泵引血。②透析结束后，用茂康典消毒穿刺点，贴创可贴，以无菌纱布按压穿刺点，再用弹力胶带加压包扎。要求护士掌握正确的方法，一是压迫穿刺针进血管壁处而不是穿刺针进皮肤处，二是包扎力度以既能充分止血，又不影响肢端血液循环为标准。③透析结束后，血透室护士与病房护士对穿刺部位严格交接班非常重要，要求病房护士熟练掌握动脉穿刺术后出血或血肿的观察要点与护理，根据病人情况按时松解绷带。④加强对患者及家属的健康教育，发放健康教育资料，现场讲解动脉穿刺术后自我观察要点，松解时间、注意事项，并现场示范，要求患者或家属掌握。

1.2.2 对照组 病人腕部伸直，掌心向上，手自然放松，腕底稍垫起，茂康碘消毒，常规消毒皮肤，于动脉搏动最明显处下方1 cm作为穿刺点，穿刺护士将16G穿刺针与皮肤呈15度～20度角刺入，见搏动性回血后立即固定穿刺针，再与透析管路连接，启动血泵引出血液。透析结束后用茂康典消毒穿刺点，贴创可贴，以无菌纱布按压穿刺点，再用弹力胶带加压包扎。向患者及家属口头讲述动脉穿刺部位的观察要点、注意事项、松解时间。

1.3 观察指标 出血量及血肿的估计，按Christanson标准改良法判断出血［2］:凡包扎纱布上未见血性惨出物，局部无血肿为正常;局部的血肿直径＜5 cm或敷料有少量血迹判断为轻微出血;估计血液丢失超过100 mL，包扎敷料上的血量较多或血肿直径＞5 cm，需手法加压、重新包扎判断为重度出血。

2 结果

2.1 穿刺后出血、血肿情况 观察组发生轻度出血和血肿5例(3.3%)，对照组 48 例(32.0%)，重度出血、血肿观察组为0，对照照为1例(0.7%)。两组经统计学处理，差异有统计学意义(χ2=42.65，P ＜0.01)。见表1。

表1 两组患者直接桡动脉穿刺术后出血、血肿情况 ［n(%)］

2.2 出血、血肿原因 观察组穿刺术后发生出血、血肿5例，对照组48例，发生原因分别是压迫不当、过早松解、知识欠缺等。详见表2。

表2 两组患者直接桡动脉穿刺术后出血、血肿发生原因比较 ［n(%)］

3 讨论

血液透析患者在没有建立永久性血管通路的情况下，外周动脉直接穿刺会因血管表浅、触摸清楚、操作简单方便而成为基层医院的首选，但直接桡动脉穿刺时因不容易掌握进针方向，穿刺时容易殃及周围组织，而且穿刺后压迫的时间、力度等原因所引发的并发症多，不仅给患者带来痛苦，还增加了下次透析穿刺的难度，严重者发生假性动脉瘤。因此，采取相应的护理对策、减少并发症特别是穿刺后出血、血肿的形成极为重要。

3.1 提高直接动脉穿刺成功率 本观察对照组使用传统穿刺法给透析患者穿刺，患者由于紧张、疼痛，血管痉挛收缩，动脉搏动或减弱，即使针头进入血管也不能及时回血，操作者误认为穿刺不成功而继续进针或退针，极易穿破血管，局部组织和血管损伤严重，即使最后穿刺成功，往往在透析过程中针眼渗血、透析后出血、血肿形成［3］。再由于动脉血管压力高，穿刺孔较大，穿刺针尖斜面完全或不完全进入血管后，若不及时引出血液，停顿时间稍长，血液顺管壁外溢，亦可造成穿刺后出血、血肿，成为穿刺成功率低的重要原因。实验组在穿刺中采取负压动脉穿刺法［4］，患者由于使用了利多卡因，疼痛减少，护士操作时在针尖斜面全部进入皮肤后开放夹子，这时管内的容积相对增大至5～20 mL，穿刺针与血泵前段的透析动脉管路形成负压，当针尖刺破动脉血管壁时，血液迅速流入内瘘针及动脉管路，能及时判断穿刺成功并迅速将血液引出，避免了传统穿刺法在穿刺针与连接动脉管道前有停顿，因动脉压力大而增加发生皮下血肿形成和穿刺针眼渗血的可能。

3.2 正确压迫止血 肾功能衰竭的患者凝血功能障碍，透析时使用肝素等原因，使血液透析患者动脉穿刺口的止血有一定难度。透析结束拔针后，如果压迫的时间及力度掌握不到位，容易出现血肿，将影响下一次透析穿刺或导致假性动脉瘤。穿刺针拔出后，贴创可贴，以无菌纱布按压穿刺点，再用弹力胶带加压包扎，压迫力量要适度，达到止血的目的。1 h后，酌情松解弹力绷带，有出血倾向、凝血机制不良的患者，压迫时间延长到2 h，也可用鱼精蛋白行局部肝素化［5］。

3.3 结束时的处置 透析结束时无菌纱布的正确按压部位为穿刺针进血管壁处而不是穿刺针进皮肤处，再用弹力绷带加压包扎才能充分止血，包扎力度适宜，达到既能充分止血又不影响肢端血液循环的目的。对照组因为护士操作不到位，导致25例压迫位置不正确，仅压住皮肤针眼处而未压迫血管针眼处，导致血管出血积聚于皮下出现血肿;另12例因包扎力度不够引起出血。实验组护士熟练掌握正确拔针及压迫止血方法，并加强了工作责任心，有效地避免了因操作不到位引起的出血、血肿。

3.4 严格交接班，加强动脉穿刺后观察与护理 实验组住院患者透析结束后，血透室护士与病房护士严格交接穿刺部位情况。病房护士经过严格培训，熟练掌握观察方法与松解绷带的时间与方法。根据每位患者病情，观察穿刺处有无出血、血肿，及时处理;认真记录每位患者松解绷带的时间，一般1～2 h要完全松解。门诊患者则由本人或家属认真记录松解绷带的时间，按时松解。如果松解绷带间隔时间太长超过2 h以上，则影响局部血液循环，患者的痛感加剧;过早松解绷带，由于动脉血管内血液的大力冲击，刚闭合的血管壁针孔可能会慢慢张开，形成出血和血肿［6］。

3.5 加强对透析患者和家属的健康教育 对照组有5例患者过早松解绷带导致出血、血肿;另6例患者松解绷带后，于当日使用热敷而导致血肿;有2名患者透析后立即驾驶自行车，穿刺侧桡动脉引起血肿。这些都是因为患者和家属知识缺乏，而护士没有及时进行健康教育的后果。实验组安排穿刺护士向患者和家属进行健康教育知识宣传，介绍桡动脉穿刺术后的自我观察与护理要点、注意事项，如24 h内冷敷，24 h后热敷，减轻疼痛。告知患者如果穿刺部位有血液渗出、有胀痛感并疼痛加剧等，应及时报告血透室的医护人员处理［7］，并向患者和家属发放血透须知手册，现场讲解和示范，直至正确掌握为止。

血液透析时直接动静脉穿刺最简单、快速、经济，能提供透析所需的血流量，完成血液透析，对经济条件较差的患者可考虑用此方法。但动脉穿刺术的并发症如出血、血肿的形成主要是因为穿刺损伤出血或拔针时压迫时间及力度不当、健康宣教不到位导致。因此，透析护士使用桡动脉负压穿刺法操作，旨在提高穿刺成功率，使用正确压迫方法止血，加强术后穿刺部位的观察护理和健康教育等能有效地预防或减少动脉穿刺术后并发症的发生。

［1］ 肖丽佳，李亚洁.血液透析血管通路的护理研究进展［J］.中国实用护理杂志，2005，21(8):72 －74.

［2］ Christenson R，Stab E，Burko H，et al.Pressure dressings and postarteriographic care of the femoral puncture site［J］.Radiology，1976，119(1):97－99.

［3］ 龙秀玲，薛观霞，张金娥，等.血液透析动脉穿刺术临床研究［J］.齐鲁护理杂志，2005，11(5):491 －492.

［4］ 邱 静.负压进针法在动脉穿刺中的应用［J］.基层医学论坛，2008，12(2):106.

［5］ 张本立，梅长林.透析手册［M］.上海:上海科学普及出版社，1992:151－152.

［6］ 王冬梅.血液透析患者股动脉穿刺拔针后压迫止血方法的探讨［J］.中国实用护理杂志，2006，22(6):16.

［7］ 王丽安，李亚洁.冠状动脉腔内支架术后重复股动脉出血的相关因素分析［J］.中华护理杂志，2003，38(1):17.

R 472.9

B

1673-6575(2012)05-0569-03

广西卫生厅科研课题(编号:Z2011421)

2012-05-08

2012-06-27)