入院高血糖对急诊经皮冠状动脉介入后复流的影响

林晓明

(泰安市第一人民医院，山东 泰安 271000)

急性心肌梗死(AMI)发病后数小时内，无论有无糖尿病，血糖水平均迅速升高，高血糖症是AMI短期和长期病死率的独立预测因素之一[1-2]。尽管目前急诊经皮冠状动脉(冠脉)介入术(PCI)以及药物系统支架置入、血栓抽吸和血小板膜糖蛋白(GP)Iib/IIIa受体抑制剂广泛应用，但AMI患者PCI后无复流现象仍可发生[3]。本实验旨在研究行PCI的AMI患者入院血糖水平与无复流现象的相关性，从而为防治无复流提供指导 。

1 资料与方法

1.1病例选择 选择2006年1月至2011年3月的2000例AMI患者，并在发病后24 h内成功进行急诊PCI和置入支架。根据是否发生复流分为无复流组和复流正常组。入选标准：胸痛持续时间≥30 min,含服硝酸甘油不能缓解;至少2个胸前导联或肢体导联ST段抬高≥0.1 Mv；血清肌酸激酶(CK)升高2倍以上。患者入院后立即静脉抽血测定血糖，入院高血糖症定义：>11.1 mmol/L。PCI后每隔4 h抽血测定CK-同工酶(CK-MB)，以确定CK-MB峰值水平。内生肌酐清除率(CCr)按照Cockcroft-Gault公式计算[4]。

1.2方法

1.2.1冠状造影和PCI 所有患者均采用相同技术完成冠脉造影，冠脉造影的结果应用冠脉造影分析系统(GE Medical Systems,USA)进行分析。

1.2.2围手术期处理 所有患者在急诊PCI前均给予阿司匹林300 mg和氯吡格雷300 mg口服，并静脉给予肝素7000 U。术后72 h皮下注射低分子肝素。再灌注治疗策略由术者自行决定。若使用血栓抽吸，则至少抽吸2次。

1.2.3无复流标准 按照TIMI血流分级标准，进行再灌注治疗后对梗死相关血管(IRA)血流分级[5]。侧支循环分级按照Rentrop标准[6]，血栓评分按照Gibson标准[7]。PCI后冠脉造影显示的无复流定义为：置入支架后最后一帧冠脉造影显示TIMI血流<3级，无夹层、狭窄、痉挛或栓塞。

2 结 果

2.1两组患者基本资料比较 在2000例行PCI的ST 段抬高心肌梗死(STEMI)患者中417例发生无复流(20%)。无复流组与复流正常组相比，患者年龄、女性患者比例、吸烟、糖尿病、高脂血症、冠心病家族史、术前使用β受体阻滞剂、再灌注时间、CK-MB峰值、入院血糖水平、入院心功能Killip分级≥2、收缩压和前壁心肌梗死(MI)差异有统计学意义 (P<0.05),表1)。

表1 两组患者临床特征比较

2.2两组患者冠脉造影和PCI相关资料比较 无复流组与复流正常组相比，PCI前TIMI血流分组≤1、左前降支梗死、PCI前血栓评分、梗死相关动脉(IRA)钙化、靶病变长度、PCI前IRA 狭窄程度 、置入支架≥2枚、后扩张、PCI前使用主动脉内气囊反搏(IABP)、PCI后最小血管直径和最大扩张压力差异有统计学意义 (P<0.05,表2)。

表2 两组患者冠脉造影和PCI相关资料比较

2.3入院血糖与无复流关系 在所有患者中，471例为入院高血糖 (33.3%)。按照ADA指南对冠心病患者血糖异常的分类[8]和入院血糖水平分为4组：<7.8 mmol/L,7.8～11 mmol/L组，11～13 mmol/L组，>13 mmol/L组。4组患者分别为364、578、171和300例，入院血糖水平分别为(6.66±0.81)mmol/L、(9.31±0.93)mmol/L、(12.2±1.52)mmol/L和(18.36±6.15)mmol/(P<0.001),随着入院血糖升高无复流发生率显著升高(P=0.009)。

3 讨 论

迅速恢复IRA血流和挽救缺血心肌是治疗AMI的关键。尽管IRA开通，但仍有部分患者发生无复流现象。无复流现象与MI面积、短期和长期病死率相关[2-3]。高血糖症可能是大面积MI的结果，反映心肌操作的严重程度。心肌梗死程度越重，血儿茶酚胺和肾上腺糖 皮质激素分泌水平越高，继之引起的血糖水平越高。

本研究显示急诊PCI后无复流发生率为20%,与既往研究(5%～25%)相似[9]。高血糖症引起无复流现象的机制可能包括以下4个方面：再灌注操作、增加血栓形成、操作制备预适应和炎症反应。高血糖症时细胞间黏附分子-1(ICAM-1)和P-选择素分泌显著增加[10]，这可引起毛细血管内白细胞聚集和阻塞。微循环内的白细胞聚集增多可引起无复流现象[11]。高血糖症可通过增加内皮素-1分泌而损伤微血管功能，而且还可损伤内皮细胞功能、降低冠脉血流储备，这些均可引起再灌注损伤[12]。

近期研究显示，毛细血管内微血栓形成在AMI患者无复流现象的发生中发挥着重要作用。入院血糖水平是血小板依赖性血栓形成的独立预测因素[13]。高血糖症可增加凝血酶形成和血小板蛋白分泌，增加血小板激活，从而引起纤溶活性和血栓渗透性降低，通过激活与血栓形成相关的凝血因子而激活凝血系统，缩短纤维蛋白原半衰期、增加纤维A、致凝血酶片段、因子VII水平和增强血小板聚集，而且高血糖症还可降低组织型纤溶酶激活剂活性和升高纤溶酶原激活剂抑制剂-1水平，从而增加血栓形成的风险[14-15]。

缺血预适应也是无复流现象的独立预测因素，而高血糖症可损伤这种保护性机制。高血糖症降低缺血预适应的心脏保护效应可能是通过 损伤内皮功能，其机制可能是高血糖症损害心肌线粒体KATP通道而引起[16]。高血糖症可增加氧自由基形成、引起组织损伤和内皮细胞凋亡，还可灭活内皮NO合酶、降低NO合成和生物利用度，增加氧自由基合成，从而引起NO介导的血管内皮功能损伤、破坏内皮细胞完整性和减少心肌血流[17]。同时，高血糖症还可减少侧支循环血流，从而在再灌注前就可加重心肌损伤，继之引起无复流现象 。

尽管入院高血糖是STEMI患者PCI后无复流的独立预测因素，但有研究显示，AMI患者控制血糖未获益[18]。因此，为了降低AMI患者PCI后无复流发生率，若入院血糖>13 mmol/L,应采用降低无复流发生率有效的措施、如血栓抽吸、冠脉 内使用腺苷或GPII/IIIa受体拮抗剂。

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